Κάποιες σκέψεις περί της υποχρεωτικότητας εμβολιασμού για τους >60 ετών στην παρούσα φάση, και γιατί προσωπικά δεν συμφωνώ με την απόφαση
Να ξεκινήσω λέγοντας ότι ούτε είμαι ούτε νιώθω ειδικός στο θέμα, οι νομικοί είναι μάλλον σε καλύτερη θέση. Όμως, επειδή το θέμα άπτεται και της ιατρικής ηθικής και επειδή οι επιστημονικές ιατρικές λεπτομέρειες είναι αναγκαίες ακόμη και για τους νομικούς για να μπορέσουν να εκφράσουν άποψη, παρακάτω γράφω κάποιες σκέψεις μου για το τόσο πολύπλοκο θέμα της υποχρεωτικότητας εμβολιασμού, περισσότερο από ενδιαφέρον για ένα τόσο σημαντικό θέμα, παρά γιατί νιώθω ότι υπάρχει κάποιος λόγος η άποψή μου να είναι πιο σωστή από οποιουδήποτε άλλου.
Μετά από το παραπάνω disclaimer, να πω ότι δεν θεωρώ την απόφαση εξωφρενική ούτε και ένδειξη ότι έχουμε χούντα. Κατανοώ γιατί εν μέσω πανδημίας και μικρότερης εμβολιαστικής κάλυψης από όση χρειάζεται για να αντιμετωπιστεί το μεγαλύτερο κύμα που διανύουμε, πολλοί (και η κυβέρνηση προφανώς) θα μπορούσαν να στραφούν σε κάποιας μορφής υποχρεωτικότητα. Το debate αυτό δεν είναι καινούργιο. Άλλωστε ο όσο το δυνατόν μεγαλύτερος και γρηγορότερος εμβολιασμός του πληθυσμού είναι πέραν κάθε αμφιβολίας ο πιο ανώδυνος και μάλλον γρήγορος δρόμος προς μία «κανονικότητα».
Με βάση τα παραπάνω, ελπίζω ενστικτωδώς, ως μη ειδικός, ότι η απόφαση δεν θα κριθεί αντισυνταγματική (παρά το ότι διαφωνώ με αυτήν, βλ. παρακάτω), καθώς δεν την θεωρώ δυσανάλογη του προβλήματος ούτε και θεωρώ ότι υπάρχει κάποιο πρόβλημα με το ηλικιακό κριτήριο ή με το γεγονός ότι το πρόστιμο είναι ίδιο για όλους, ασχέτως εισοδήματος (ενστάσεις που έχω διαβάσει στον δημόσιο διάλογο). Το γεγονός ότι ο κίνδυνος για νοσηλεία ή θάνατο παρουσιάζει μία εκθετική σχέση (με μεγάλο εκθέτη) με την ηλικία (με πάνω από 3 τάξεις μεγέθους διαφορά μεταξύ του μικρότερου και μεγαλύτερου κινδύνου), ότι παράλληλα έχει την ισχυρότερη στατιστική συσχέτιση σε σχέση με άλλους παράγοντες κινδύνου (δηλ. η ηλικία όχι μόνο μπορεί να διαχωρίσει καλύτερα τον πληθυσμό από ό,τι κάθε άλλος παράγοντας κινδύνου, αλλά παράλληλα αυτό το κάνει με την μεγαλύτερη δυνατή αξιοπιστία και μικρότερη αβεβαιότητα σε σχέση με όλους τους άλλους παράγοντες), αλλά και ότι η ηλικία είναι η πιο unbiased και εύκολα προσβάσιμη από το κράτος μεταβλητή για διαστρωμάτωση του κινδύνου, κάνει την ηλικία το lowest hanging fruit. Μία πιο πολυπαραγοντική κατηγοριοποίηση, όπως έχει προταθεί, με βάση εκτός από την ηλικία και άλλους παράγοντες κινδύνου όπως η παχυσαρκία ή η καρδιοπάθεια (τι είδους, βαθμού βαρύτητας, και με ποια πιστοποίηση;) θα ήταν πρακτικά πολύ πιο δύσκολα (σχεδόν μη) εφαρμόσιμη.
Παρά όλα αυτά, θεωρώ ότι η απόφαση ήταν σοβαρά ελλειμματική ακόμη και αν κανείς συμφωνεί με την βασική ιδέα, για τους εξής λόγους:
1. Απουσία ξεκάθαρου (explicit) σχεδίου αποζημίωσης (compensation scheme): Άπαξ και υποχρεώνεις κάποιον σε μία ιατρική πράξη με κάποιο (έστω ελάχιστο) κίνδυνο παρενεργειών, θα πρέπει να αναλάβεις και το “κόστος” αυτών των παρενεργειών (αφού με την υποχρεωτικότητα προφανώς δεν υπάρχει συναίνεση). Θα περίμενε κανείς ότι μαζί με την υποχρεωτικότητα, θα μαθαίναμε και για κάποια πρόβλεψη για την (πρακτικά εύκολη και γρήγορη) διαδικασία (προφανώς πέραν της δικαστικής οδού) μέσω της οποίας κάποιος από τους πολίτες που θα εμβολιαστούν με βάση αυτήν την απόφαση, θα μπορεί να εξεταστεί και να αποζημιωθεί αν εμφανίσει κάποια σοβαρή παρενέργεια που να είναι συμβατή με το ενδεχόμενο να προέρχεται από το εμβόλιο (ίσως κάτι σαν το National Vaccine Injury Compensation Program στις ΗΠΑ). Αλλιώτικα ποιος αναλαμβάνει αυτήν την ευθύνη της ιατρικής πράξης, αν όχι το ίδιο το κράτος που επέβαλε στον πολίτη να εμβολιαστεί παρά το ότι ο ίδιος ο πολίτης πιθανότατα φοβόταν αυτό ακριβώς το ενδεχόμενο in the first place;
2. Απουσία χρονοδιαγράμματος και κριτηρίων με βάση τα οποία θα λήξει (ή αργότερα θα επανενεργοποιηθεί) η υποχρεωτικότητα: Με λίγα λόγια το μέτρο ήρθε για να μείνει ως το new normal στην σχέση μας με το κράτος και την αυτοδιάθεση του σώματός μας ή είναι κάτι έκτακτο; Αν, όπως φανταζόμαστε όλοι, πρόκειται για κάτι έκτακτο θα ήθελα ως πολίτης να ακούσω, έστω ποιοτικά, ποια θα είναι εκείνα τα κριτήρια λήξης του μέτρου. Για παράδειγμα θα μπορούσαμε να ακούσουμε ότι το μέτρο θα απενεργοποιείται όταν οι κλίνες ΜΕΘ επαρκούν (έστω και οριακά) και το κύμα είναι σε καθοδική πορεία, και να επανενεργοποιείται όταν η πορεία του κύματος προβλέπεται (από επίσημες, δημόσιες, αιτιολογημένες εκθέσεις που θα μπορούν να γίνουν scrutinised και που θα διενεργούνται επί τούτου) ότι θα ξεπεράσει τα όρια των κλινών ΜΕΘ (φυσικά μετά από εκτεταμένες προσπάθειες οι κλίνες να αυξηθούν, όπως έγινε ήδη τόσον καιρό εντός της πανδημίας που δεν είχαμε υποχρεωτικότητα).
Αναφέρω τις κλίνες ΜΕΘ γιατί φαίνεται να αποτελούν το κυριότερο bottle-neck του συστήματος για να μπορεί να προσφέρει τις – γενικά αποδεκτές έως τώρα – υπηρεσίες υγείας σε όλους τους πολίτες και με κάθε είδους παθολογία (τροχαία, εγκεφαλικά) με ισότητα και δικαιοσύνη. Αυτό το δικαίωμα των ατόμων με μη covid παθολογία να έχουν πρόσβαση, από την μία, αλλά και την υποχρέωση της πολιτείας να παρέχει, από την άλλη, ένα κρεβάτι ΜΕΘ δεν μπορούμε να το υποτιμήσουμε και αποτελούν για εμένα το βασικότερο, ηθικά, επιχείρημα υπέρ της υποχρεωτικότητας.
Ένα χρονοδιάγραμμα και η δημοσιοποίηση κριτηρίων ενεργοποίησης και παύσης της υποχρεωτικότητας θα ήταν συμβολικά σημαντικά για να δείξουν ότι η κυβέρνηση αντιλαμβάνεται το έκτακτο του μέτρου της υποχρεωτικότητας – αλλά και από πρακτικής άποψης γιατί θα μπορούσε κανείς έτσι να ελέγξει την κυβέρνηση για το αν διατήρησε το μέτρο σε ισχύ περισσότερο από όσο ήταν αναγκαίο για τον explicit στόχο της προστασίας του συστήματος υγείας (αν ο στόχος είναι άλλος ή αν υπάρχουν και άλλοι στόχοι τότε και αυτοί θα έπρεπε να δημοσιοποιηθούν, πάντως δεν φαίνεται κάτι τέτοιο από την ανακοίνωση του Πρωθυπουργού). Φαντάζομαι ότι, ακόμη και οι υποστηρικτές του μέτρου συμφωνούν ότι η διάρκεια ισχύος του μέτρου θα πρέπει να είναι η μικρότερη δυνατή και η παραπάνω πρόταση μπορεί να αυξήσει τις πιθανότητες να συμβεί κάτι τέτοιο.
Οι λεπτομέρειες κάνουν την διαφορά
Δεν θεωρώ την αυτονομία και το δικαίωμα στην αυτοδιάθεση του σώματος ως απόλυτο και αναφαίρετο δικαίωμα όταν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων, καθώς οι λεπτομέρειες της κάθε περίπτωσης κάνουν την διαφορά, αλλά τα θεωρώ ως πολύ μεγαλύτερης αξίας και σημασίας δικαιώματα από όσα έως τώρα έχουν καταστρατηγηθεί κατά καιρούς εντός της πανδημίας (πολύ ψηλά βάζω και την καταπάτηση του δικαιώματος των παιδιών από την μία και της υποχρέωσης της πολιτείας από την άλλη στην παροχή εκείνων των γενικά αποδεκτών μέσων για την απρόσκοπτη και βέλτιστη ανάπτυξή τους, πρόσβαση στο ανοικτό – κατ’ ελάχιστον – σχολείο με λίγα λόγια, ιδίως σε μία πανδημία με τα ευτυχή για τα παιδιά χαρακτηριστικά αυτής που διανύουμε, βλ. εξαιρετική πρόγνωση σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα).
Ας φανταστούμε για παράδειγμα μία πανδημία που θα είχε μία τρομακτικά μεγάλη θνητότητα στους νέους (ας πούμε υποθετικά 50%), στην οποία οι πιο ηλικιωμένοι ήταν θεωρητικά σημαντικοί στην διασπορά της. Δεν θα ήταν και τόσο δύσκολο φαντάζομαι για τους περισσότερους να συμφωνήσουν ότι σε μία τέτοια περίπτωση, αν οι ηλικιωμένοι δεν εμβολιάζονταν με τον αναγκαίο ρυθμό, με ένα κατά τεκμήριο ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο, η υποχρεωτικότητα θα ήταν δικαιολογημένη, ίσως μάλιστα και επιβεβλημένη. Συνεπώς, οι λεπτομέρειες της κάθε περίπτωσης κάνουν την διαφορά.
Με τις παραπάνω δύο προτάσεις η κυβέρνηση θα έδειχνε ότι αντιμετωπίζει το ποσοστό αυτό των μη εμβολιασμένων (που είναι πολύ μεγάλο σε απόλυτο αριθμό, >500.000 άτομα >60 ετών) με κάποια ενσυναίσθηση στο τι τους ζητά να κάνουν (βλ. πρόταση για μηχανισμό αποζημίωσης) αλλά και ότι προσπαθεί σε κάποιον, όχι αναγκαστικά δεσμευτικό εκ των προτέρων βαθμό να τυποποιήσει τα κριτήρια με τα οποία θα λαμβάνει αυτήν την εξαιρετική απόφαση (κάτι που θα οδηγήσει στο να μπορεί η κυβέρνηση να ελέγχεται και να αξιολογείται πιο εύκολα και έτσι θα μειώσει την διάρκεια ισχύος αυτού του εξαιρετικού μέτρου – κάτι στο οποίο φαντάζομαι ότι συμφωνούμε όλοι).
Η απόφαση ήρθε καθυστερημένα (είτε συμφωνούμε είτε διαφωνούμε με την απόφαση)
Η πρακτική αξία των παραπάνω νομίζω μπορεί να φανεί αν αναλογιστούμε τι συνέβη ήδη στην συγκεκριμένη περίπτωση: έχουμε μία απόφαση υποχρεωτικότητας η οποία από την σκοπιά της αποτελεσματικότητας, ξεκάθαρα ελήφθη καθυστερημένα καθώς βρισκόμαστε με βάση τα πιο πολλά μοντέλα πρόβλεψης αρκετά κοντά στην κορυφή ενός εκθετικού (όπως καλά ξέρουμε πλέον όλοι) κύματος. Με βάση την καθυστέρηση κάποιων εβδομάδων (λιγότερων από όσο ακούγεται, αλλά κάποιων) για να φανεί το επιδημιολογικό όφελος από τον αυξημένο εμβολιασμό μέσω της υποχρεωτικότητας, είναι σαφές ότι δικαίως μπορεί να κάνει κανείς κριτική στην κυβέρνηση για καθυστέρηση (ακόμη κι αν διαφωνεί κανείς με την απόφαση, κάτι που πολλοί δεν κατανοούν), κάτι που σημαίνει ότι οι ζωές που θα σωθούν (που φαίνεται να είναι ο explicit στόχος της κυβέρνησης) είναι λιγότερες από όσες θα ήταν εφικτό. Προφανώς, πολιτικά, η λήψη της απόφασης σε υψηλότερο σημείο του κύματος βγάζει νόημα καθώς την κάνει πιο εύκολα αποδεκτή από μεγαλύτερη μερίδα του κόσμου, όμως υγειονομικά είναι ξεκάθαρα καθυστερημένη (αν υποθέσουμε ότι έπρεπε να ληφθεί κάποια στιγμή). Αν υπήρχαν ξεκάθαρα κριτήρια από την κυβέρνηση όπως γράφω παραπάνω, θα μπορούσε να είχε από μήνες πριν μία έκθεση που θα προέβλεπε τον υπερκορεσμό των ΜΕΘ και έτσι θα μπορούσε να δικαιολογήσει και πολιτικά την απόφαση της πολύ νωρίτερα, άρα θα διευκόλυνε και την δική της θέση. Δυστυχώς, χωρίς τα παραπάνω η πιθανότητα μία κυβέρνηση να αποφασίσει ότι πολιτικά την συμφέρει, για να κάνει την απόφαση πιο εύπεπτη, να δράσει μέσω της στοχοποίησης των μη εμβολιασμένων και άρα με την αύξηση της πόλωσης, πιθανώς και με την μεγαλύτερη διασπορά φόβου έως και πανικού (fear-mongering) στους πολίτες από όσο τα στοιχεία θα δικαιολογούσαν, είναι μεγάλη. Κάτι που ισχύει αυτούσιο, από την αντίστροφη σκοπιά, και για την αντιπολίτευση. Αντίθετα, η ενσωμάτωση των παραπάνω δύο προτάσεων μειώνει την πιθανότητα η υποχρεωτικότητα να γίνει πεδίο πολιτικής αντιπαράθεσης για πρόσκαιρα οφέλη (φυσικά θα παραμένει η εστία αντιπαράθεσης στο ιδεολογικό επίπεδο, που όμως είναι κάτι διαφορετικό και θεμιτό).
In Trust we (should) trust
Τέλος, θα ήθελα να γράψω και την συνολική προσωπική μου άποψη και γιατί θεωρώ την απόφαση αυτή λανθασμένη, παρά τα όσα θετικά είναι προφανές ότι θα έχει στο υγειονομικό σκέλος, έστω και αν έρχεται καθυστερημένα, και ακόμη κι αν αυτά που προτείνω παραπάνω γίνονταν πραγματικότητα:
Για αρχή όμως, ας κάνουμε τη νοητική άσκηση να μπούμε για λίγο στο μυαλό κάποιου ηλικιωμένου μη εμβολιασμένου συμπολίτη μας, ο οποίοςπου θα υποχρεωθεί αύριο να πάει να εμβολιαστεί, όταν σε κάποια μελλοντική κρίση δημόσιας υγείας ακούσει από τον αντίστοιχο τότε κύριο Τσιόδρα, ότι θα πρέπει οικειοθελώς να συμμορφωθεί με μία σειρά δυσβάσταχτων μέτρων που πλήττουν την ελευθερία του ή/και το εισόδημά του…
Με απλά λόγια, η βασική μου διαφωνία είναι ότι η απόφαση αυτή είναι εύκολα προβλέψιμο ότι θα κλονίσει ακόμη περισσότερο την σχέση εμπιστοσύνης του πολίτη (ή έστω σημαντικού ποσοστού αυτών) με το κράτος αλλά επιπλέον και του πολίτη με τους επιστήμονες και την ίδια την επιστήμη. Και η σχέση εμπιστοσύνης αυτή είναι αναγκαία για κάθε μελλοντικό εμβολιαστικό πρόγραμμα αλλά και γενικότερα για την διαχείριση οποιασδήποτε σημαντικής κρίσης δημόσιας υγείας. Αυτό, εκτός από το ότι ακούγεται λογικό έχει επιπλέον φανεί και σε μία σειρά από επιστημονικές μελέτες που έχουν δείξει ότι ο κυριότερος παράγοντας για το λεγόμενο vaccine hesitancy (ας πούμε εμβολιαστική διστακτικότητα) είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης προς τις αρχές γενικότερα (του κράτους, της δημόσιας υγείας). Αυτό αποτελεί scientific consensus στο public health management. Και η οικοδόμηση (εκ νέου) εμπιστοσύνης απαιτεί πάρα πολύ χρόνο (ίσως και δεκαετίες) συνεπούς προσπάθειας.
Με λίγα λόγια, η απόφαση αυτή δυσχεραίνει την όποια μελλοντική αντιμετώπιση μίας νέας κρίσης με την αυθόρμητη συμμετοχή των πολιτών σε μία συλλογική προσπάθεια, κάτι που προφανώς αυξάνει την πιθανότητα στο μέλλον να πρέπει να χρησιμοποιηθούν ξανά και ξανά, ακόμη και για μικρότερες αφορμές, τέτοιες αποφάσεις υποχρεωτικότητας. Η απόφαση αυτή με το να κλονίζει την σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ πολίτη και κράτους αυξάνει την πιθανότητα να μπούμε σε έναν φαύλο κύκλο υποχρεωτικότητας, την ώρα που η μακροπρόθεσμη λύση για την καλύτερη αντιμετώπιση τέτοιων κρίσεων είναι η αντίθετη, δηλ. η οικοδόμηση με διαχρονική συνέπεια όσο γίνεται μεγαλύτερης σχέσης εμπιστοσύνης.
Πέρυσι τέτοια εποχή με αφορμή τα κλειστά σχολεία και τις τεράστιες μελλοντικές αρνητικές επιπτώσεις που θα έχουν σε όλη την κοινωνία, έγραφα ότι οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις δεν πρέπει να διαφεύγουν της προσοχής μας ακόμη κι αν είναι πιο δύσκολα ορατές στο ευρύ κοινό, και άρα πολιτικά πιο εύκολο να τις υποβαθμίσει κανείς στο παρόν. Αντίστοιχα, τώρα με την υποχρεωτικότητα με προβληματίζει το να αντιμετωπίζουμε αυτήν την (ομολογουμένως τεράστια) κρίση σαν να μην υπάρχει περίπτωση να έρθει άλλη ίδια ή μεγαλύτερη ή σαν να μην έχει διαχρονική συνέχεια η σχέση κράτους (και επιστήμης) με τον πληθυσμό (στον οποίο άλλωστε και αναφέρεται).
Με βάση όλα τα παραπάνω, ακόμη κι αν η κυβέρνηση έφερνε τις αλλαγές που προτείνω παραπάνω (οι οποίες θα ήταν παραπάνω από χρήσιμες), η απόφαση για την υποχρεωτικότητα με βρίσκει αντίθετο και πιστεύω ότι συνολικά περισσότερο θα βλάψει (ιδίως χωρίς τις παραπάνω πρόνοιες) παρά θα ωφελήσει την κοινωνία μας. Μακάρι να κάνω λάθος.
Kostis Tsarpalis, 5 December 2021