Είμαι από αυτούς που έχω γράψει κατά του υποχρεωτικού εμβολιασμού πολλές φορές και πολύ πριν την πανδημία. Φυσικά αναφερόμουν ξεκάθαρα, όπως άλλωστε ήταν ο δημόσιος διάλογος μέχρι την πανδημία, κυρίως στις παιδικές νόσους για τις οποίες είχαμε πληθυσμιακή ανοσία. Και έγραφα τότε ότι όταν απολαμβάνεις πληθυσμιακής ανοσίας (herd immunity), το επιχείρημα του υποχρεωτικού εμβολιασμού δεν ευσταθεί καθώς το επιπλέον όφελος από την υποχρεωτικότητα θα ήταν ελάχιστο για να αξίζει να μπουν τέτοιοι αυστηροί υποχρεωτικοί όροι για μία ιατρική πράξη (καταστρατηγώντας έμμεσα την αρχή της καλά ενημερωμένης συναίνεσης). Δυστυχώς, τότε, πολλοί που τώρα δέχονται το παραπάνω ως προφανές (μάλλον ενημερώθηκαν καλύτερα με αφορμή την πανδημία, καλοδεχούμενο αυτό), μίλαγαν για υποχρεωτικότητα εμβολιασμού στα παιδιά σε αντίθεση προς την επιθυμία των γονιών τους (μέχρι και για ποινικές ευθύνες των «δολοφόνων» γονιών διαβάζαμε από ανθρώπους που τώρα ηθικολογούν κάνοντας «λεπτές διακρίσεις», βέβαια κι αυτή καλοδεχούμενη μεταστροφή είναι).
Όμως, σε κάθε κείμενό μου, άφηνα πάντα ένα παράθυρο ανοικτό («για την πληρότητα», όπως γράφω συνήθως) για το ενδεχόμενο η υποχρεωτικότητα εμβολιασμού να είναι ηθικά όχι μόνο αποδεκτή αλλά και επιβεβλημένη. Αυτό το παράθυρο, ανέφερα πάντα, αφορούσε σε συνθήκες πανδημίας. Γιατί σε συνθήκες πανδημίας, εξ ορισμού δεν έχεις πληθυσμιακή ανοσία συνεπώς ο κάθε επιπλέον εμβολιασμός έχει (γενικά μιλώντας) τεράστια προστιθέμενη αξία σε υγειονομικό όφελος (κάτι που δεν ισχύει για τον κάθε επιπλέον εμβολιασμό σε καιρό herd immunity). Αλλά και για άλλον έναν σημαντικό λόγο. Γιατί σε καιρό πανδημίας, τα περιοριστικά μέτρα μείωσης διασποράς του ιού αποτελούν ούτως ή άλλως δυσβάσταχτους περιορισμούς στα δικαιώματα και την ελευθερία μας. Και στόχος είναι και αυτά να περιοριστούν στα απολύτως απαραίτητα και για την ελάχιστη δυνατή διάρκεια. Φυσικά, έχω υπάρξει από τους πιο κριτικούς σχολιαστές προς τα τυφλά, οριζόντια, και παρατεταμένα μέτρα, για τα οποία τα επιστημονικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητά τους είναι τουλάχιστον αμφιλεγόμενα. Όμως, αυτό δεν σημαίνει ότι δέχομαι και την άποψη λαϊκιστών ή/και απλά άσχετων που πιστεύουν ότι δεν χρειάζεται κανένα μέτρο (οι οποίοι μοιάζουν με τους τρομολάγνους «πανδημιολόγους» περισσότερο από όσο αμφότεροι νομίζουν). Προφανώς και χρειάζονται μέτρα, πάντα ως άσκηση δύσκολης και δυναμικής ισορροπίας μεταξύ συγκρουόμενων συμφερόντων, όσο η πανδημία τρέχει ανεξέλεγκτη.
Μετά τα παραπάνω εισαγωγικά, θα εστιάσω εδώ στην απόφαση για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό υγειονομικών ως προϋπόθεση για την συνέχιση της εργασίας τους. Να επισημάνω πριν ξεκινήσω ότι οι λεπτομέρειες κάνουν την διαφορά. Για παράδειγμα, τα παρακάτω τα γράφω έχοντας στο νου μου τα δεδομένα του ποσοστού ανεμβολίαστων ιατρών (περίπου 10-15% του συνόλου) και νοσηλευτών (σχεδόν το 1/3 – και τα δύο παραπάνω είναι τεράστια νούμερα δεδομένου του αριθμού των υγειονομικών που πρέπει να έρθουν σε στενή επαφή με κάποιον ασθενή κατά την διάρκεια μίας τυπικής νοσηλείας). Και βέβαια, τα γράφω έχοντας στο νου μου και άλλα που καλό είναι να αναφέρω όπως την εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα/ασφάλεια των εμβολίων, την μικρή αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, τα πολύ λιγότερο αποτελεσματικά – σε σχέση με τα εμβόλια – περιοριστικά μέτρα που μειώνουν ήδη εδώ και καιρό την ελευθερία και τα δικαιώματα όλων μας, και φυσικά τον κίνδυνο νέων κυμάτων (ιδίως με δεδομένο το ποσοστό εμβολιασμού στους ευάλωτους που μόλις πριν λίγες μέρες άγγιξε το απογοητευτικό ακόμη 70%) που θα μπορούν να οδηγήσουν σε πολλά θύματα, παράταση περιορισμών, και να δοκιμάσουν – αν όχι να ξεπεράσουν – τα όρια του συστήματος υγείας. Σε καμμία περίπτωση τα παρακάτω δεν μπορούν, και δεν πρέπει, να επεκταθούν σε άλλες καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από διαφορετικά δεδομένα.
Τα κύρια επιχειρήματα που προσωπικά με πείθουν ότι η απόφαση είναι ηθικά σωστή είναι τα εξής τρία (τα οποία είναι και αλληλένδετα):
1. Εμβολιασμός ως απόδειξη επιστημονικής επάρκειας: Επιστημονικά δεν υπάρχει καμμία σοβαρή κριτική στην ιδέα ότι ο εμβολιασμός είναι μακράν ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για τον πιο γρήγορο και ανώδυνο έλεγχο της πανδημίας. Όταν λέμε καμμία, εννοούμε καμμία. Άρα δεν μιλάμε για συμφωνία (consensus) όπου συνήθως αναφερόμαστε σε συνθηκολόγηση μεταξύ διαφορετικών, συχνά αντικρουόμενων, απόψεων. Εδώ μιλάμε για διεθνή, επιστημονική, απόλυτη ομοφωνία. Με αυτό το δεδομένο, ο εμβολιασμός των υγειονομικών πρέπει να ιδωθεί ως ένα τεστ επιστημονικής επάρκειας. Και σε αντίθεση με το ευρύ κοινό, όπου το επιχείρημα της προηγούμενης υποχρέωσης της πολιτείας για λεπτομερή και σε κατανοητή γλώσσα ενημέρωση για το πληθυσμιακό και ατομικό όφελος του εμβολιασμού είναι λογικό, στους ιατρούς το επιχείρημα αυτό δεν ευσταθεί καθώς εξ ορισμού έχουν υποχρέωση να ενημερώνονται από έγκυρες επιστημονικές πηγές για τις νέες εξελίξεις στην ιατρική που αφορούν, έστω και έμμεσα, την πρακτική τους (ασχέτως της ειδικότητάς τους). Χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν είναι καλοδεχούμενο το να ενθαρρύνει ο εργοδότης την περαιτέρω επιστημονική ενημέρωση με διοργάνωση on site σεμινάριων ή/και με εκπαιδευτικές άδειες.
Εδώ και δεκαετίες, περιμένουμε, μάλλον απαιτούμε, ότι οι ιατροί που φροντίζουν τους ανθρώπους μας θα λαμβάνουν συνεχή εκπαίδευση ώστε να προσφέρουν υπηρεσίες όχι με τα δεδομένα της εποχής κατά την οποία πρωτοπήραν την άδεια άσκησης αλλά με τα πιο σύγχρονα δεδομένα. Και περιμένουμε, μάλλον απαιτούμε, ότι αν αυτό δεν συμβαίνει ο ιατρός δεν θα μπορεί να ασκεί την ιατρική μέχρι να αποδείξει ότι οι γνώσεις του και τα skills του έχουν επικαιροποιηθεί με τα πιο σύγχρονα δεδομένα (που γενικά, και σωστά, ορίζονται από την πρακτική των ομοίων/peers, όχι των «καλύτερων» ή των «πρωτοπόρων»). Για παράδειγμα, ένας χειρουργός που εκπαιδεύτηκε πριν την λαπαροσκοπική χειρουργική θα πρέπει να εκπαιδευτεί εκ νέου ώστε να μπορεί να κάνει ένα τέτοιο χειρουργείο. Δεν είναι λογικό να «δοκιμάσει» να κάνει λαπαροσκοπική χωρίς προηγούμενη εκπαίδευση, ούτε να κάνει πάντα ανοικτό χειρουργείο αν αυτό έχει πιο πολλές επιπλοκές/ταλαιπωρία για τον ασθενή. Σε περίπτωση που δεν θέλει να εκπαιδευτεί, περιμένουμε ότι ο εργοδότης, ο ιατρικός σύλλογος, ή/και το κράτος, ως ελεγκτικοί μηχανισμοί διασφάλισης ποιότητας, θα θέτει ως προϋπόθεση την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης αυτής για την συνέχιση άσκησης.
Το ίδιο και με το εμβόλιο για την covid. Καθώς αυτό αποτελεί τον πιο αποτελεσματικό και ασφαλή τρόπο για την μείωση της ενδονοσοκομειακής διασποράς μεταξύ ασθενών και εργαζομένων (η οποία στα πρώτα κύματα έφτανε στο 20% του συνόλου των κρουσμάτων σε κάποιες μελέτες), η αντίθεση κάποιου προς τον προσωπικό του εμβολιασμό (προφανώς δεν μιλάμε εκεί που υπάρχουν αντενδείξεις) έρχεται σε αντίθεση με μία επιστημονική γνώση η οποία είναι αναγκαία για να μπορεί ο εργαζόμενος να συνεχίσει να προσφέρει υπηρεσίες προς τους ασθενείς. Με αυτόν τον τρόπο, ο εμβολιασμός του κάθε υγειονομικού μετατρέπεται σε ένα pass or fail question σε εξέταση συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης. Και τέτοια pass or fail questions υπάρχουν, και καλώς, πολλά στην ιατρική και σε κάθε βαθμίδα εκπαίδευσης (από το πρώτο πτυχίο, μέχρι την πιο εξεζητημένη υποεξειδίκευση).
Κάποιοι αντιτείνουν ότι ο φόβος είναι ένα συναίσθημα και πρέπει να γίνει αποδεκτός ακόμη κι όταν δεν είναι λογικός. Το αντεπιχείρημα είναι ότι κατά την διάρκεια των καθηκόντων τους περιμένουμε, απαιτούμε μάλλον, από τους επιστήμονες να δρουν με βάση την επιστημονική λογική και όχι τον φόβο ή όποιο άλλο συναίσθημα. Όπως απαιτούμε από τους ιατρούς να ενθαρρύνουν το ευρύ κοινό να ξεπεράσει τις όποιες φοβίες για τον εμβολιασμό, το ίδιο (και ακόμη περισσότερο) απαιτούμε να κάνουν και οι ιατροί – είναι απλά ένα necessary part of the job, τίποτε άλλο. Φυσικά, καλό είναι η κάθε ιατρική μονάδα να μπορέσει να υποστηρίξει τον κάθε εργαζόμενο στις όποιες ανησυχίες του, όμως αυτό δεν σημαίνει ότι θα μπορεί να αποδεχτεί να δρα κάποιος ξεκάθαρα αντιεπιστημονικά σε ένα τόσο σοβαρό θέμα (που είπαμε, είναι pass or fail). Το γεγονός ότι για τα λίγα λεπτά του εμβολιασμού του ο ιατρός παίρνει την θέση του ασθενούς, του δίνει το δικαίωμα που έχει κάθε ασθενής να ρωτήσει όποιες και όσες ερωτήσεις θέλει, να εκφράσει τους φόβους του και τις ανησυχίες του χωρίς φόβο μην κατακριθεί. Με λίγα λόγια, ο ιατρός πρέπει κατά τον εμβολιασμό του να αντιμετωπιστεί όπως ο κάθε άλλος ασθενής, όμως, αν αποφασίσει (όπως και έχει δικαίωμα) να μην εμβολιαστεί, παρά το σύνολο των επιστημονικών στοιχείων, δεν μπορεί να απαιτεί ότι αυτό δεν θα έχει αντίκτυπο στον ρόλο του ως ιατρός. Μπορεί μόνο να απαιτεί (και δικαίως) η απόφασή του να μην έχει αντίκτυπο στον ρόλο του ως ασθενής.
2. Εμβολιασμός ως το καλύτερο μέσο προστασίας των ασθενών: Είναι δικαίωμα του κάθε ασθενούς που πάει στο νοσοκομείο να μην κινδυνεύει να κολλήσει covid αν αυτό μπορεί να αποτραπεί με κάποιον εύκολο τρόπο. Μέχρι τώρα έχουμε περιοριστικά μέτρα, ίσως (σύμφωνα με κάποιες μελέτες) με περιορισμένη και ενίοτε αμφίβολη αποτελεσματικότητα όπως μέτρα προσωπικής προστασίας, αποκλεισμό των συγγενών από επισκέψεις (με απέραντη ψυχική ταλαιπωρία για όλους), κ.ά. Τώρα όμως έχουμε το εμβόλιο. Και είναι τάξεις μεγέθους καλύτερο/αποτελεσματικότερο, χωρίς τις αρνητικές επιπτώσεις των περιοριστικών μέτρων! Και ναι, έχουμε σαφή στοιχεία (ασχέτως του τι ακούει κανείς από μη έγκυρες πηγές) ότι το εμβόλιο μειώνει σημαντικά και την μετάδοση, τουλάχιστον αρκετά για να θεωρήσουμε ότι μπορούμε να δράσουμε με αυτό ως δεδομένο (μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου).
Το να κολλήσει κάποιος covid από έναν ιατρό, που επέλεξε να μην εμβολιαστεί, στο νοσοκομείο ενώ νοσηλεύεται (κατ’ ανάγκη και όχι κατ’ επιλογήν) π.χ. για χειρουργείο καρκίνου του εντέρου, είναι τραγικό, και μόνο ως σκέψη.
Το να μπαίνει ένας ασθενής στο απίστευτα άχαρο δίλημμα αν το πρόβλημά του «είναι αρκετά σημαντικό για να πάει στα επείγοντα, σε σχέση με το ρίσκο να κολλήσει covid», είναι συχνό (το βλέπω συνεχώς στο ιατρείο) και δημοσιευμένο, και είναι λυπηρό, και μόνο ως σκέψη.
Το ότι ένας ιατρός θα επιτρέψει στον εαυτό του να είναι φορέας ενός τέτοιου κινδύνου για τους ασθενείς που έχει υποχρέωση (και έχει δώσει όρκο) να φροντίζει είναι ανατριχιαστικό, και μόνο ως σκέψη.
Η ιδέα που ίσως κανείς αντιτείνει, ότι δηλαδή «ας εμβολιαστεί ο ασθενής για να προστατευτεί» είναι τουλάχιστον παράδοξη, την ώρα που ο ασθενής θα δει ότι εδώ δεν έχει πειστεί για το εμβόλιο ο ίδιος ο ιατρός του (εκτός κι αν ο ίδιος ιατρός προτείνει να λέμε όλοι ψέμματα στους ασθενείς ότι όλοι οι ιατροί είναι εμβολιασμένοι).
Και βέβαια, πέραν των ηθικών διαστάσεων για την αντιδεοντολογική πρακτική του ιατρού, το ενδεχόμενο να νοσήσει κάποιος ασθενής από covid εντός του νοσοκομείου την ώρα που αυτό πλέον μπορεί να αποτραπεί τόσο εύκολα και σε τόσο μεγάλο βαθμό με το εμβόλιο, προφανώς και εγείρει αξιώσεις αποζημίωσης του ασθενούς από αυτούς που έχουν καθήκον να τον προστατεύσουν (θεράπων ιατρός, νοσοκομείο, υπουργείο υγείας) με κάθε εύλογο/πρόσφορο μέτρο.
Με λίγα λόγια, στην σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ της ελευθερίας επιλογής του ιατρού στον μη εμβολιασμό από την μία, και της προστασίας της υγείας του ασθενούς που νοσηλεύεται σε ένα νοσοκομείο από την άλλη, η προστασία του δικαιώματος του ασθενούς πάντα υπερτερεί. [Για την πληρότητα, να υπενθυμίσω ότι όλα αυτά ισχύουν για την συγκεκριμένη περίπτωση με τα συγκεκριμένα ποιοτικά και ποσοτικά δεδομένα, και είναι λάθος να προσπαθήσει κανείς νε γενικεύσει τα παραπάνω σε καταστάσεις που ίσως είναι διαφορετικές.]
3. Εμβολιασμός ως το καλύτερο μέσο προστασίας του προσωπικού και διασφάλισης της βέλτιστης λειτουργίας του νοσοκομείου: Όπως για τον κάθε ασθενή παραπάνω, είναι δικαίωμα του κάθε ιατρού να επιθυμεί να εργάζεται σε έναν χώρο όπου η πιθανότητα να νοσήσει από covid να είναι ενεργά μειωμένη, όπου αυτό μπορεί να συμβεί. Κι ενώ προφανώς, δεν μπορείς να αποκλείσεις έναν μη εμβολιασμένο ασθενή από το δικαίωμα στην ιατρική φροντίδα (αν και έχουμε όλοι διαβάσει τέτοιες ανατριχιαστικές απόψεις), μπορείς να μειώσεις τον κίνδυνο ο κάθε ιατρός να κολλήσει από τον συνάδελφό του (their peer). Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τις ιατρικές/επείγουσες πράξεις, όπου συχνά η τήρηση των μέτρων φυσικής αποστασιοποίησης είναι απλά ανέφικτη (σε αντίθεση με τους πιο πολλούς άλλους επαγγελματικούς χώρους). Η πρακτική του μη εμβολιασμού, μπορεί να ιδωθεί έτσι ως μία εντελώς αντιδεοντολογική/αντισυναδελφική πρακτική (επιπλέον του ότι είναι αντιεπιστημονική και αντιδεοντολογική προς τους ασθενείς όπως εξηγήθηκε παραπάνω).
Με λίγα λόγια, στην σύγκρουση συμφερόντων μεταξύ της ελευθερίας επιλογής κάποιου ιατρού/νοσηλευτή στον μη εμβολιασμό από την μία, και της προστασίας της υγείας ενός άλλου ιατρού/νοσηλευτή εν ώρα εργασίας από την άλλη, η προστασία του δικαιώματος του τελευταίου πάντα υπερτερεί.
Και βέβαια, και εδώ, πέραν των ηθικών διαστάσεων για την αντιδεοντολογική πρακτική του ιατρού, το ενδεχόμενο να νοσήσει κάποιος εργαζόμενος από covid την ώρα που αυτό πλέον μπορεί να αποτραπεί τόσο εύκολα και σε τόσο μεγάλο βαθμό με το εμβόλιο, προφανώς και εγείρει αξιώσεις αποζημίωσης του εργαζομένου από αυτούς που έχουν καθήκον να τον προστατεύσουν (νοσοκομείο, υπουργείο υγείας).
Και, βέβαια, ο μη εμβολιασμός κάποιου ιατρού με τον συνοδό κίνδυνο νόσησης συναδέλφων (και άρα παροπλισμού τους για αρκετό διάστημα) μπορεί να μειώσει τα όρια αντοχής του συστήματος υγείας, κάτι που οδηγεί σε ένα domino αρνητικών επιπτώσεων που σχετίζονται άμεσα με το ποια, πόσα, και για πόσο διάστημα θα χρειαστούν άλλα, πολύ λιγότερο αποτελεσματικά περιοριστικά (για τα δικαιώματα και την ελευθερία όλων μας) μέτρα.
Επίλογος
Εν κατακλείδι, η ελεύθερη επιλογή ενός ιατρού να μην εμβολιαστεί, παρά τα αντίθετα επιστημονικά στοιχεία για τον βέλτιστο τρόπο αντιμετώπισης της πανδημίας, και παρά την υποχρέωσή του να ενημερώνεται και να δρα υπέρ του συμφέροντος του κάθε ενός ασθενούς του, στις παρούσες συνθήκες είναι αντιεπιστημονική, ανήθικη προς τους ασθενείς, και αντιδεοντολογική προς τους ομοίους του (peers), κάτι που πιστεύω ότι δικαιολογεί την υποχρεωτικότητα ως προϋπόθεση για την συνέχιση της εργασίας τους, καθώς τα δικαιώματα όσων πλήττονται άμεσα από αυτήν την ελευθερία επιλογής πρέπει να γίνουν σεβαστά κατά προτεραιότητα.
Εντός της πανδημίας, μου έχει τύχει αρκετές φορές να είμαι σε ουρά για να μπω στο σούπερ μάρκετ και να δω ιατρούς που ανακοίνωναν την ιδιότητά τους στον υπάλληλο και να μπαίνουν κατά προτεραιότητα (για όποιον ίσως δεν το θυμάται, αυτό προβλέφθηκε στην αρχή της πανδημίας για την εξυπηρέτησή τους ως αναγνώριση των δύσκολων καταστάσεων και απαιτητικών ωραρίων που αντιμετωπίζουν). Πράγματι, διαχρονικά δεν υπάρχει άλλο επάγγελμα που να έχει συνδεθεί περισσότερο με τον όρο λειτούργημα από αυτό του ιατρού (αν και το θεωρώ άδικο προς άλλα επαγγέλματα – στο μυαλό μου έρχεται πρώτο αυτό του εκπαιδευτικού).
Αλίμονο όμως αν κάποιος ιατρός νομίσει ότι μπορεί να ασκεί την ιατρική στο κενό, χωρίς υποχρέωση συμμόρφωσης με τα επιστημονικά δεδομένα ή με το βέλτιστο συμφέρον του ασθενούς στο μπροστινό μέρος του μυαλού του, ανά πάσα στιγμή.
Αλίμονο αν θεωρεί ότι η ιδιότητα του ιατρού είναι συμβατή με την μη ενημέρωση, ή με την πρακτική της δικαιολόγησης πρακτικών που έχουν άμεση και αρνητική επίπτωση στην υγεία και ευημερία των ασθενών του, με σαθρά, σχεδόν παιδιάστικα επιχειρήματα. Και το 10-15% των ιατρών που φαίνεται να ανήκει σε αυτήν την κατηγορία δεν είναι καθόλου μικρό, ούτε συμβολικά αλλά ούτε και στην πράξη. Η υποχρέωση αυτού του 10-15% των ιατρών στον εμβολιασμό δεν είναι όμορφη ούτε ευχάριστη και αποτελεί μία μικρή ήττα για την επιστήμη και το επάγγελμα/λειτούργημα. Όμως, η εναλλακτική της μη υποχρεωτικότητας θα ήταν (και ήταν έως τώρα) μία ακόμη μεγαλύτερη ήττα με επιπτώσεις σε όλη την κοινωνία και κυρίως στους πιο ευάλωτους. Μακάρι όλοι οι ιατροί να εμβολιάζονταν οικειοθελώς, όπως μακάρι να μην είχαμε καν πανδημία. Όμως αυτά δεν είναι παρά ευχολόγια. Γιατί οι πραγματικές καταστάσεις που αντιμετωπίζουμε είναι διαφορετικές από τις ευχές μας, και είναι δύσκολες. Και σε τέτοιες δύσκολες καταστάσεις η ανάγκη να μπορούμε συλλογικά να κάνουμε λεπτές διακρίσεις, γίνεται ακόμη πιο επιβεβλημένη.
Kostis Tsarpalis, 17 July 2021