1η δημοσίευση, 24 Μαρτίου 2020, στην σελίδα του ιατρείου στο Facebook
Διαβάζω πολλούς, ακόμη και ιατρούς (ευτυχώς λίγους), να αναρωτιούνται γιατί φτάσαμε σε τόσο ακραία μέτρα κοινωνικής απομόνωσης (social distancing measures) με μόνο περίπου 700 κρούσματα και λιγότερους από 20 συμπολίτες μας νεκρούς. Και πολλοί συγκρίνουν με την γρίπη που έχει πολύ χειρότερα στατιστικά και μάλιστα κάθε χρόνο. Λογικό ερώτημα, ιδίως την ώρα που σε άλλες χώρες, ενώ η μετάδοση του ιού είναι πιο εκτεταμένη, τα μέτρα είναι πιο ήπια.
Αυτό που πρέπει να γίνει κατανοητό είναι ότι βρισκόμαστε στην αρχή μίας πανδημίας ιογενούς αιτιολογίας. Ως τέτοια, χαρακτηρίζεται από ένα πολύ κρίσιμο στοιχείο: το ότι ο κάθε ένας που έχει την λοίμωξη μπορεί να την μεταδώσει σε περίπου 2-3 άλλους ανθρώπους (2,4 απ’ ότι φαίνεται ως τώρα). Αυτό σημαίνει ότι η διάδοση του ιού στον πληθυσμό ακολουθεί εκθετική αύξηση. Όταν ο ένας μεταδίδει σε >1 άτομα τότε η αύξηση είναι εκθετική, όταν μεταδίδει σε 1 άτομο ο αριθμός νοσούντων είναι περίπου σταθερός (για οξείες λοιμώξεις με σχετικά γρήγορη ανάρρωση), και οταν μεταδίδει σε <1 άτομα τότε ο αριθμός των νοσούντων μειώνεται και η επιδημία σταδιακά εξαφανίζεται (στην Κίνα ο αριθμός αυτός κάποια στιγμή υπολογίστηκε ότι μειώθηκε στο 0,32!). Η εκθετική αύξηση σημαίνει ότι με τον καιρό, αν δεν κάνεις τίποτα, ο αριθμός των νοσούντων αυξάνεται όλο και πιο πολύ, δηλ. ο ρυθμός αύξησης είναι αυξητικός σε σχέση με τον χρόνο. Ας προσέξουμε αυτό το τελευταίο.
Ο πιο απλός τρόπος για να αντιληφθεί κανείς το παραπάνω πιο ξεκάθαρα είναι με τον χρόνο διπλασιασμού (doubling time) που είναι ο χρόνος που χρειάζεται για να διπλασιαστούν τα κρούσματα [ή εναλλακτικά οι νοσηλείες (σε απλή κλίνη ή ΜΕΘ), ή οι θάνατοι, αλλά όσο τα νούμερα είναι μικρά ας μιλήσουμε για τα κρούσματα με τις όποιες επισφάλειες]. Αυτός φαίνεται να είναι περίπου 5 ημέρες (γενικεύω εδώ) για τις πιο πολλές χώρες σε αυτήν την περίοδο, δηλ. ανά 5 ημέρες τα κρούσματα διπλασιάζονται (σε εμάς τώρα που γράφω ο τελευταίος χρόνος διπλασιασμού ήταν 7 ημέρες – πολύ ευχάριστο και πολύ σημαντικό, βλ. παρακάτω). Αυτό σημαίνει ότι αν δεν κάνεις τίποτα θα πάρει περίπου 30-35 ημέρες για να έχουμε κι εμείς τον αριθμό κρουσμάτων που έχει τώρα η Ιταλία (δηλ. περίπου 6 με 7 περιόδους διπλασιασμού των 5 ημερών, 700*2^7=90.000 περίπου). Με μία διαφορά: Η Ιταλία, και ειδικά ο βορράς της έχει πολύ καλύτερες υποδομές (π.χ. αριθμός κλινών ΜΕΘ ανά πληθυσμό) από εμάς. Άρα εμείς έχουμε έναν επιπλέον λόγο να πρέπει να βιαστούμε για να κερδίσουμε χρόνο πριν να είναι αργά.
Αλλά και κάτι άλλο, πολύ σημαντικό: Τα μέτρα που παίρνεις τώρα στην επιδημία δείχνουν τα αποτελέσματά τους με κάποια καθυστέρηση (lag time). Πόση καθυστέρηση: Χονδρικά έχουμε καθυστέρηση (lag) περίπου:
– 2 εβδομάδων για να αρχίσεις να βλέπεις μείωση στον ρυθμό αύξησης των κρουσμάτων (δηλ. όσο χρειάζονται τα εξής: χρόνος επώασης, εμφάνισης συμπτωμάτων, ανάζητησης ιατρικής φροντίδας, και εν τέλει διάγνωσης),
– 2-3 εβδομάδες για να δεις μείωση στον ρυθμό αύξησης των νοσηλειών (δηλ. επιπλέον χρόνος από την διάγνωση μέχρι την επιδείνωση για ανάγκη νοσηλείας),
– 3-4 εβδομάδες για μείωση στον ρυθμό αύξησης των διασωληνώσεων και εισαγωγών σε ΜΕΘ (δηλ. επιπλέον χρόνος από την νοσηλεία σε απλή κλίνη μέχρι την περαιτέρω επιδείνωση για ανάγκη για νοσηλεία σε ΜΕΘ), και
– 4-5 εβδομάδες για μείωση στον ρυθμό αύξησης των θανάτων (δηλ. επιπλέον χρόνος από την εισαγωγή σε ΜΕΘ μέχρι την στιγμή θανάτου για όσους δεν τα καταφέρνουν).
Προσοχή στο παραπάνω, μιλάμε για μείωση στον ρυθμό αύξησης και όχι για μείωση στον αριθμό των περιστατικών. Όσο το ένα κρούσμα συνεχίζει να μεταδίδει σε >1 τότε ο αριθμός κρουσμάτων θα βαίνει ανοδικός, απλά ο χρόνος διπλασιασμού μπορεί να αυξηθεί. Μόνο αν φτάσεις σε μετάδοση <1 από κάθε κρούσμα μπορείς να αρχίσεις να βλέπεις μείωση σε αριθμό κρουσμάτων (κάτι που αισιοδοξούμε να συμβεί με τα νέα μέτρα).
Προσέξτε ότι το πιο κρίσιμο από τα παραπάνω είναι οι κλίνες ΜΕΘ και το lag time κάθε μέτρου που λαμβάνεται σε σχέση με την ανάγκη για νοσηλεία σε ΜΕΘ. Κι αυτό διότι εκεί νοσηλεύονται οι βαρύτερα νοσούντες και διότι αυτές (οι κλίνες ΜΕΘ) είναι στην τελική το κρίσιμο bottleneck του συστήματος σε μία επιδημία αναπνευστική, δηλ. που χρειάζεται διασωλήνωση για τους βαρύτερα νοσούντες.
Μόλις ξεπεραστεί το 100% πληρότητας στις ΜΕΘ ξεκινούν πολλά δυσάρεστα, με σημαντικότερα τα εξής:
– τότε είναι που ανεβαίνει η θνητότητα δυσανάλογα (αυτήν την στιγμή η θνητότητα στις ΜΕΘ στην Ελλάδα και διεθνώς από COVID-19 είναι περίπου 50%, κάτι που σημαίνει ότι το 50% σώζεται. Αν δεν έχεις ΜΕΘ θα χάνεις πολύ μεγαλύτερο ποσοστό από 50%, και επιπλέον θα χάνουμε και άλλους ασθενείς που χρειάζονται ΜΕΘ την ίδια περίοδο για άλλα προβλήματα υγείας). Αυτό, εν μέρει τουλάχιστον, εξηγεί την αυξημένη θνητότητα στην Ιταλία στους >70 ετών σε σχέση με την Κίνα, απλά δεν είχαν τα διαθέσιμα μέσα να προσφέρουν σε όλους το καλύτερο δυνατό (η θνητότητα στους <70 είναι συγκρίσιμη).
– τότε ανακύπτουν τεράστια ηθικά διλήμματα στους ιατρούς για το πώς να χρησιμοποιήσουν μέσα που βρίσκονται σε περιορισμένη διαθεσιμότητα σε σχέση με τον αριθμό των ασθενών, και άρα ηθικά διλήμματα σε σχέση με την αντιμετώπιση όλων με ισότητα, δικαιοσύνη, και αξιοπρέπεια, όπως έχουν εκπαιδευθεί αλλά και όπως έχουν δώσει όρκο. Κάτι τέτοιο δεν είναι αφηρημένο και θεωρητικό, καθώς είναι γνωστό ότι μία τέτοια κατάσταση μπορεί να τραυματίσει ανεπανόρθωτα τους ιατρούς, τις οικογένειες των ασθενών, και εν τέλει συλλογικά όλη την κοινωνία. Το τραγικό παράδειγμα της Ιταλίας, δυστυχώς, δεν χωρά αμφισβήτηση.
Πάμε τώρα να κάνουμε κάποιους back of the envelope υπολογισμούς (ναι, γεμάτους με επισφάλειες). Εμείς τώρα έχουμε περίπου 700 κρούσματα και 35 διασωληνωμένους συμπολίτες μας σε ΜΕΘ (5%, όσο και διεθνώς). Ας κρατήσουμε για χρόνο διπλασιασμού για τώρα τις 7 ημέρες που πήρε στα κρούσματα για να διπλασιαστούν στο σημερινό επίπεδο (οι νοσηλείες σε ΜΕΘ μπορεί να είναι πιο αξιόπιστες αλλά ακόμη έχουμε μικρά νούμερα για να στηριχθούμε σε αυτές για τον χρόνο διπλασιασμού). Ας υποθέσουμε, αισιοδοξώντας, ότι στην πορεία μπορούμε να αναπτύξουμε 600 κλίνες ΜΕΘ για περιστατικά COVID-19. Αυτό είναι πολύ αισιόδοξο αλλά όχι και εντελώς παράλογο καθώς κάθε μέρα το Υπουργείο δημιουργεί νέα κρεβάτια ΜΕΘ με εσωτερικές αλλαγές στα δημόσια νοσοκομεία, παίρνει όλο και περισσότερες κλίνες από τον ιδιωτικό τομέα, αλλά παράλληλα μειώνεται και η ανάγκη για ΜΕΘ για άλλους λόγους (βλ. ενδεικτικά λόγω μείωσης κυκλοφορίας και τροχαίων, διακοπής όλων των προγραμματισμένων χειρουργείων, κ.ά.). Με αυτά τα δεδομένα, σημαίνει ότι θα χρειαστούμε περίπου 4 περιόδους διπλασιασμού για να φτάσουμε σε πληρότητα 100% και πλέον να φορτωθεί το σύστημα περισσότερο από όσο μπορεί να αντέξει (35*2^4 = 560). Άρα, με χρόνο διπλασιασμού 7 ημερών, έχουμε περίπου έναν μήνα (4*7 ημέρες) που μπορούμε να αντέξουμε. Βέβαια, αυτό δεν υπολογίζει τα κρεβάτια που θα ελευθερώνονται όταν κάποιος αναρρώνει ή όταν κάποιος, δυστυχώς, πεθαίνει, και επίσης δεν υπολογίζει το ότι τα ήδη ληφθέντα (πριν την απαγόρευση κυκλοφορίας) μέτρα ίσως έχουν περαιτέρω αυξήσει τον χρόνο διπλασιασμού σε >7 ημερών. Όμως, από την άλλη, δεν υπολογίζει και τον άγνωστο αριθμό ιατρογενούς επιμόλυνσης ασθενών με πολλές συννοσηρότητες (που δυστυχώς παντού έχει συμβεί έως τώρα) που νοσηλεύονται για άλλα θέματα υγείας στα νοσοκομεία μας, πολλοί εκ των οποίων θα χρειαστούν ΜΕΘ.
Όπως και να έχει, είναι σαφές ότι αν και όσο έχουμε χρόνο διπλασιασμού γύρω στις 7 ημέρες, θα πάρει περίπου 1 μήνα για την υπερφόρτωση των ΜΕΘ. Δεδομένου ότι παράλληλα, είδαμε ότι το όποιο όφελος από κάθε νέο μέτρο που λαμβάνεται παίρνει περίπου τον ίδιο χρόνο (3-4 εβδομάδες) για να αρχίσει να φαίνεται σε αριθμό νοσηλειών σε ΜΕΘ, γίνεται προφανές γιατί ήταν επιβεβλημένο τα μέτρα να ληφθούν άμεσα.
Όταν από τα στοιχεία έχεις μεγάλη αβεβαιότητα, και όταν ο κίνδυνος των επιλογών σου είναι ασύμμετρος (όπως εδώ, λόγω της εκθετικής αύξησης), τότε προφανώς το σωστό είναι να δράσει κανείς όσο πιο άμεσα και πιο “υπερβολικά” μπορεί (precautionary principle) για να μειώσει τον κίνδυνο. Δεν μπορεί να είσαι υπεύθυνος για χιλιάδες ανθρώπινες ζωές και ενώ έχεις
α) θεωρητικά στοιχεία για την πρόοδο μίας επιδημίας αλλά και
β) πραγματικά στοιχεία από άλλες χώρες που βρίσκονται πιο μπροστά χρονικά από εσένα στην κρίση,
τα οποία επιβεβαιώνουν την δυσμενή πορεία της επιδημίας, κι εσύ να μένεις αδρανής. Θα ήταν πραγματικά ενδεικτικό τεράστιας άγνοιας ή σύγχυσης να περιμένει κανείς πρώτα να πλησιάσει το σύστημα υγείας σε σημείο κορεσμού και μετά να πάρει μέτρα. Κι αυτό γιατί ό,τι μέτρα και να πάρεις μετά, θα πρέπει να ζήσεις κανά μήνα ακόμη με το λάθος που έκανες πριν (και μάλιστα περισσότερο γιατί η αλλαγή από τα μέτρα ξεκινάει μετά από 1 μήνα αλλά δεν ολοκληρώνεται σε μία ημέρα, έχει ουρά).
Το ενδιαφέρον ερώτημα λοιπόν δεν είναι γιατί η ελληνική κυβέρνηση και ο Πρωθυπουργός έδρασε τόσο άμεσα, αλλά πώς εξηγείται η ολιγωρία πολλών άλλων ηγετών;
Το μέγαλο στοίχημα φυσικά είναι μπροστά μας: Θα μπορέσει το σύστημα υγείας να αντέξει τις επόμενες 4 με 6 εβδομάδες κατά τις οποίες αναμένεται η κορύφωση της διασποράς; Αν αυτό συμβεί θα πρόκειται για ένα πραγματικά απίστευτο συλλογικό κατόρθωμα (που θέλει και τύχη βέβαια — φανταστείτε τα πρώτα κρούσματα στην Ευρώπη κατά τύχη να “εισάγονταν” τον Ιανουάριο στην Ελλάδα, αντί στην Ιταλία).
Η αποφασιστική στάση του Πρωθυπουργού σε αυτήν την κρίση έως τώρα, είναι βέβαιο ότι έχει ήδη αντίκρυσμα σε πολλές ανθρώπινες ζωές που έχουν ήδη σωθεί αλλά και που πρόκειται στην πορεία να σωθούν. Κάτι που, δυστυχώς, ισχύει και αντίστροφα για όσους ηγέτες καθυστέρησαν (και συνεχίζουν) να αντιδράσουν αποφασιστικά. Το παράδειγμα του Boris Johnsοn και του Donald Trump έρχεται στο μυαλό ως αντιδιαστολή.
Τα διλήμματα που η πανδημία έθεσε στις κοινωνίες μας ήταν και είναι πολύ δύσκολο να απαντηθούν. Η επιστήμη έρχεται να βοηθήσει στις απαντήσεις, όμως αυτό δεν αλλάζει το γεγονός ότι οι απαντήσεις δίνονται εν τέλει από τους πολιτικούς με κριτήριο την ιεράρχηση των αξιών της κοινωνίας μας, όπως αυτοί μπορούν να την ερμηνεύσουν. Και βέβαια δεν αλλάζει και το σημαντικότερο, το ότι ο κάθε ένας τους θα πρέπει μετά από αυτήν την κρίση να ζήσει με τις επιλογές του. Ο Πρωθυπουργός ζύγισε τις συγκρουόμενες αξίες, και πήρε τις αποφάσεις του. Και η κοινωνία φαίνεται να έχει την ίδια ζυγαριά. Και αυτή η σύμπνοια είναι μέσα στην πανδημία απαραίτητη. Το αν θα είναι αρκετή μένει να φανεί.
© Kostis Tsarpalis, 2020
1η δημοσίευση, 24 Μαρτίου 2020, στην σελίδα του ιατρείου στο Facebook