Κωστής Τσαρπαλής > Πανδημία Κορονοϊού > Βασικές ηθικές αρχές Ιατρικής άσκησης και covid minimisers

Βασικές ηθικές αρχές Ιατρικής άσκησης και covid minimisers

Διαβάζοντας κανείς τελευταία τα media και κυρίως τα social media σχετικά με την πανδημία στην Ελλάδα θα νόμιζε ότι είμαστε όλοι νεκροί και απλά δεν το γνωρίζουμε. Είναι πραγματικά εντυπωσιακό το πόσο, ακόμη και άνθρωποι μετριοπαθείς και αξιόπιστοι έως πρόσφατα, έχουν αρχίσει να μεταφέρουν νέα τα οποία ξεκάθαρα εμπίπτουν σε αυτό που ονομάζουμε fake news, και αυτό με έναν τρομοκρατικό σχεδόν τρόπο (fear mongering). Είναι αλήθεια ότι αυτό παρατηρείται και αλλού. Αυτό όμως που είναι ξεχωριστό στην Ελλάδα είναι η έλλειψη αντίβαρου, η έλλειψη επαγγελματιών υγείας που να μεταφέρουν με ψυχραιμία και νηφαλιότητα τα νεότερα δεδομένα, τα οποία όπως θα εξηγήσω παρακάτω είναι καθησυχαστικά και φυσικά καλοδεχούμενα. Φαίνεται ότι στο κλίμα που έχει διαμορφωθεί στη χώρα μας, το να μιλήσεις καθησυχαστικά για την πανδημία είναι ιδιαίτερα δύσκολο καθώς κινδυνεύεις να κατηγορηθείς για ανηθικότητα, αναλγησία, και κυνισμό (covid minimiser ο νέος διχαστικός όρος). Με λίγα λόγια το να μιλήσεις καθησυχαστικά είναι πλέον μια δύσκολη δουλειά, αλλά κάποιος πρέπει να την κάνει 🙂 . Παρακάτω ακολουθεί μία συνοπτική και φυσικά όχι πλήρης αναφορά σε κάποια θέματα που μπορεί να έχουν μπερδέψει/φοβίσει αρκετό κόσμο για το πού βρισκόμαστε με την πανδημία. Και αμέσως μετά ακολουθεί μία μικρή ανάλυση για το πώς ο όρος covid minimiser, αν πρέπει να χρησιμοποιηθεί, θα ήταν παραδόξως πιο ταιριαστός για τους fear mongerers παρά το αντίθετο, με βάση τις βασικές ηθικές αρχές της Ιατρικής άσκησης.

Βαρύτητα νόσου με το στέλεχος όμικρον σε σχέση με το δέλτα

Ναι, η βαρύτητα της ο είναι σαφώς μικρότερη σε σχέση με αυτήν της δ, σταθμίζοντας για τους πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες όπως η προηγούμενη νόσηση και ο εμβολιασμός (δηλ. για ήδη υπάρχουσα ανοσία). Πόσο μικρότερη; Ενδεικτικά και μόνο, σε μελέτη στο Lancet ήδη από τον Μάρτιο υπολογίστηκε ότι ο κίνδυνος για θάνατο είναι περίπου 70% μικρότερος. Σχετικά με το υποστέλεχος BA.5, που επικρατεί αυτήν την περίοδο, δεν έχουμε ακόμη αξιόπιστα στοιχεία αλλά πάντως από άλλες χώρες δεν φαίνεται να έχει αλλάξει κάτι σημαντικά σε σχέση με την βαρύτητα αν και το φαινόμενο είναι προφανώς δυναμικό.

Βαρύτητα επαναλοίμωξης σε σχέση με πρώτη λοίμωξη

Ναι, η βαρύτητα της επαναλοίμωξης είναι σημαντικά μικρότερη από αυτήν της πρώτης. Σε καμμία περίπτωση δεν προκύπτει ότι ο κίνδυνος για σοβαρά τελικά σημεία είναι αθροιστικός (ό,τι σημαίνει αυτό), όπως έχει μεταφερθεί εκτενώς και λανθασμένα. Πόσο μικρότερος: Προφανώς εξαρτάται από το σε ποιον πληθυσμό αναφερόμαστε και πόσο μακριά από την 1η λοίμωξη, αλλά με τα τωρινά δεδομένα μπορεί κανείς να γενικεύσει ως τάξη μεγέθους ότι μιλάμε για ένα ποσοστό περίπου 90% μικρότερου κινδύνου (π.χ. εδώ και εδώ) για σοβαρή νόσο κατά την επαναλοίμωξη σε σχέση με τον κίνδυνο για σοβαρή νόσο κατά την 1η λοίμωξη (>97% σε πριν λίγες ημέρες σε pre-print από την ομάδα από το Qatar που έχει ήδη στο ενεργητικό της αρκετές προηγούμενες μελέτες στο θέμα με παρόμοια αποτελέσματα, κάποιες δημοσιευμένες στο NEJM). Και φυσικά ο κίνδυνος είναι ακόμη πιο σημαντικά μειωμένος αν προστεθεί το όφελος του 3πλού εμβολιασμού που ορθά συστήνεται σε όλους τους ενήλικες. Φυσικά, αυτό δεν προκαλεί εντύπωση καθώς ο ανθρώπινος οργανισμός έχει αναπτύξει ανοσοποιητικό σύστημα (και) γι’ αυτόν τον λόγο. Προκαλεί όμως εντύπωση το γεγονός ότι πολλοί «ειδικοί» δεν δέχονται τα παραπάνω δεδομένα, αντίθετα προς τα στοιχεία και τον συμβατό βιολογικό μηχανισμό, αλλά παρ’ όλα αυτά συστήνουν σε άτομα μη υψηλού κινδύνου, 30 και 40 ετών, να κάνουν την 4η δόση με μόνο στοιχείο το ότι υπάρχει «βιολογικός μηχανισμός». Μα θεωρητικός βιολογικός μηχανισμός υπάρχει με αυτήν την έννοια για να κάνει κανείς μία νέα δόση κάθε 3 μήνες. Δεν θα έπρεπε να απαιτούμε και κάποια αξιόπιστα στοιχεία από μελέτες;

Κίνδυνος MIS-C στα παιδιά

Δεδομένου ότι η θνητότητα στα παιδιά μη υψηλού κινδύνου είναι εξαιρετικά χαμηλή (περίπου 1 στις 500.000 με 1εκατομμύριο!, υπενθυμίζω με την ευκαιρία ότι από πέρυσι είχα μιλήσει για έναν τέτοιον υπολογισμό, την ώρα που κάποιοι μίλαγαν για θνητότητα 1:20.000!, μιλάμε για τάξης μεγέθους διαφορά), και ο κίνδυνος για long covid σαφώς μικρότερος από τους ενήλικες (έστω και με εντελώς αναξιόπιστες μελέτες στο θέμα αυτό, βλ. και παρακάτω), η ανησυχία έως πρόσφατα ήταν η εμφάνιση του συνδρόμου MIS-C (Multi-system Inflammatory Syndrome associated with Covid-19), ένα σπάνιο σύνδρομο για το οποίο όμως κάποια παιδιά χρειάζονταν νοσηλεία ακόμη και στην εντατική. Όμως τους τελευταίους μήνες τα στοιχεία από το ΗΒ και τις ΗΠΑ δείχνουν ότι το σύνδρομο αυτό σχεδόν έχει εξαφανιστεί! Η εξήγηση πιθανώς είναι λόγω ενός συνδυασμού μικρότερου κινδύνου με την ο, μαζί με την προστασία από μία προηγούμενη νόσηση ή/και τον εμβολιασμό των παιδιών. Όπως και να έχει όμως, προφανώς μιλάμε για εκπληκτικά νέα, που θα έπρεπε όλοι να τα δεχτούμε με ανακούφιση, ιδίως εκείνοι οι γονείς που έχουν ανησυχήσει υπέρμετρα με αποτέλεσμα να διατηρούν ακόμη τα παιδιά τους σε μία δυσανάλογη προς τον κίνδυνο κοινωνική αποστασιοποίηση (π.χ. περιορίζοντας τις αθλητικές τους δραστηριότητες και την κοινωνικοποίησή τους με φίλους/συμμαθητές/συγγενείς).

Κίνδυνος για long covid με την ο σε σχέση με την δ

Σε μελέτη του Ιουνίου στο Lancet φάνηκε ότι ο κίνδυνος για long covid με την ο είναι περίπου 50 με 75% μικρότερος από ό,τι για την δ. Αν και στο πεδίο του long covid οι μελέτες πρέπει να διαβάζονται με μεγάλη επιφύλαξη και σίγουρα θα χρειαστεί πολύς περισσότερος χρόνος για την αξιόπιστη μελέτη του, αυτό δεν σημαίνει ότι οι ενδείξεις δεν είναι (και εδώ) καθησυχαστικές και προφανώς καλοδεχούμενες.

Όμως, θα ήθελα λίγο να επεκταθώ περισσότερο σε αυτό το θέμα. Το Post Acute COVID-19 Syndrome (long covid) είναι ένα υπαρκτό και σοβαρότατο πρόβλημα, το οποίο δυστυχώς έχει κακοποιηθεί από πολλούς ερευνητές αλλά και αρκετούς, αξιόπιστους έως την πανδημία, επίσημους φορείς (βλ. cdc), και έχει χρησιμοποιηθεί ως μέσο φοβήτρου ή δικαιολόγησης για ό,τι σκεφτεί ο καθένας ανά πάσα στιγμή. Ενδεικτικά έχουμε δει εντελώς αναξιόπιστες αναφορές χωρίς ομάδες ελέγχου ή με τεράστιο residual confounding που μιλάνε για κίνδυνο από 20 έως και 50% εμφάνισης long covid μετά από λοίμωξη με covid. Όπως γίνεται κατανοητό, δεν θέλει πολύ ώστε τέτοιες τρομακτικές αναφορές να γίνουν viral, άλλωστε πολλές φορές αυτός φαίνεται να είναι και ο αρχικός τους στόχος. Παράλληλα έχουν περιγραφεί >200 συμπτώματα που πιθανώς ανήκουν στο long covid. Προσωπικά δεν νομίζω ότι μπορώ να σκεφτώ 200 συμπτώματα, όχι για μία νόσο αλλά συνολικά για όλες τις ανθρώπινες νόσους μαζί.

Τα βασικά θύματα φυσικά από αυτήν την υπερεκτίμηση του κινδύνου είναι εκείνοι οι λίγοι ασθενείς που πραγματικά έχουν long covid και μέσα στον αχταρμά που οι fear mongerers έχουν προκαλέσει δεν μπορούν να βρουν καμμία χρήσιμη βοήθεια. Αλλά και ακόμη περισσότεροι ασθενείς οι οποίοι ενώ έχουν ενοχλητικά ή/και σοβαρά συμπτώματα, αδυνατούν να βρουν λύση καθώς τα συμπτώματά τους έχουν αποδοθεί λανθασμένα και εντελώς επιφανειακά στην ύπαρξη long covid. Ενδεικτικά για το τι είδους τρέλα μιλάμε, ας αναφέρω το παράδειγμα ασθενούς που είδα πρόσφατα στην οποία ένας ιατρός τής είπε ότι πιθανότατα έχει long covid, ενώ δεν έχει περάσει ποτέ αποδεδειγμένα ή με κλινικά συμβατό τρόπο covid, και χωρίς να έχει προβεί σε μία σειρά κάπως πιο λεπτομερών διαγνωστικών εξετάσεων. Το σκεπτικό του ιατρού είναι ότι, ακόμη κι αν δεν το γνωρίζουμε, μάλλον το πέρασε ασυμπτωματικά, και τώρα βιώνει long covid. Αν και δεν αμφιβάλλω ότι ίσως υπάρχουν κάπου στον κόσμο κάποιοι ελάχιστοι ασθενείς με μία τέτοια κατάσταση, φαντάζομαι να είναι σαφές ακόμη και στο ανεκπαίδευτο μάτι ότι αυτό είναι μία διάγνωση τραβηγμένη (και είμαι διακριτικός) και σίγουρα εξ αποκλεισμού, η οποία πιστεύω ότι σε μεγάλο βαθμό οφείλεται ακριβώς στον αχταρμά που περιγράφω παραπάνω. Όπως και να έχει, επαναλαμβάνω ότι το long covid είναι υπαρκτό (προσωπικά έχω αρκετούς, σε απόλυτο αριθμό, ασθενείς που παρακολουθώ, σε συνεργασία με ιατρούς άλλων ειδικοτήτων), μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να είναι σοβαρό, αλλά είναι σχεδόν βέβαιο ότι όταν κάτσει η σκόνη (δυστυχώς εδώ θα πάρει πιο πολύ καιρό ακριβώς λόγω της δυσκολίας μελέτης) θα φανεί ότι αφορά ένα πολύ μικρότερο ποσοστό από αυτό που κάποιοι μεταφέρουν.

Γιατί δεν διαβάζουμε και πιο ψύχραιμες και νηφάλιες αναλύσεις στην Ελλάδα

Είναι ενδιαφέρον ότι στο τρέχον περιβάλλον δημοσίου διαλόγου στην Ελλάδα, αν κανείς αναφέρει κάποια από τα παραπάνω κινδυνεύει να κρεμαστεί στα μανταλάκια ως άσχετος, ως covid minimiser, όπως είναι ο όρος που μόλις πρόσφατα έμαθα. Φυσικά, η ύπαρξη αυτού του πόλου δεν μου κάνει εντύπωση, υπάρχει άλλωστε σε όλες τις χώρες που παρακολουθώ. Όπως έγραψα και στην αρχή αυτό που προκαλεί εντύπωση είναι η παράλληλη εκκωφαντική σιωπή ατόμων με κατάρτιση που θα έπαιρναν την πρωτοβουλία να προσεγγίσουν δημοσίως κάποια από τα παραπάνω θέματα με μία πιο ισορροπημένη και evidence based προσέγγιση. Όχι γιατί δεν υπάρχουν, αλλά γιατί στο περιβάλλον δημοσίου διαλόγου που επικρατεί, δεν έχουν κανένα σημαντικό κίνητρο να το κάνουν αυτό δημοσίως και καταλήγουν να αυτολογοκρίνονται (μάλλον θα χάσουν πολύ χρόνο, θα χαλάσουν την διάθεσή τους, και πιθανότατα θα κινδυνεύσουν να γίνουν στόχος λεκτικών επιθέσεων κιόλας αφού είπαμε ότι ο άλλος πόλος φωνάζει πιο πολύ και με πιο πιασάρικα – βλ. πολωτικά/διχαστικά – συνθήματα που γίνονται viral).

Autonomy, justice, non-maleficence, beneficence (και το κλειστό σχολείο)

Στο δικό μου μυαλό όμως, είναι ακόμη πιο ενδιαφέρον ότι πράγματι στην πανδημία είχαμε κάποιους minimisers, αν πρέπει σώνει και καλά να χρησιμοποιηθεί ο όρος, που δεν φαίνονται ακόμη στο ανεκπαίδευτο μάτι. Μιλάω για τους pandemic response effects minimisers, για αυτούς που πίεζαν με ένταση για τα πιο αυστηρά, υποχρεωτικά, και διαρκή μέτρα, με πλήρη αδιαφορία για τις αρνητικές επιπτώσεις, δηλ. με αδιαφορία για βασικές ηθικές αρχές της ιατρικής άσκησης, όπως την αυτονομία και το λεγόμενο non-maleficence (ας το πούμε «μη βλάπτειν»), με αποκορύφωμα φυσικά την στρατηγική του κλειστού σχολείου. Η αρχή του non-maleficence είναι αυτή που μας υπαγορεύει ενίοτε στην ιατρική άσκηση, δεδομένης της γνώσης/αβεβαιότητας μίας παρέμβασης και των πιθανών προβλεπόμενων παρενεργειών της, να επιλέξουμε να μην κάνουμε τίποτα ως την καλύτερη στρατηγική. Όπως είχα γράψει σε ανύποπτο χρόνο, προ πανδημίας, “indeed, doing nothing is occasionally the best course of action”.  

Πράγματι λοιπόν, οι pandemic response effects minimisers, αδιαφόρησαν για τις αρνητικές επιπτώσεις του κλειστού σχολείου προς τα παιδιά, επιπτώσεις που ενώ ήταν εύκολα προβλέψιμες από την ώρα μηδέν, κρύφτηκαν κάτω από το χαλί (ή κάτω από τις fear mongering φωνές τους). Και στην Ελλάδα κανείς ακόμη δεν έχει κάνει τον κόπο να το σηκώσει για να κοιτάξει από κάτω (ακόμη θυμάμαι το άρθρο με τον συγκλονιστικό τίτλο “suffering in silence” για το οποίο είχα γράψει εδώ ήδη από τον Απρίλιο του 2021). Όμως δεν ισχύει αυτό γενικά. Κι έτσι έχουμε πλέον στοιχεία (π.χ. εδώ και πιο πρόσφατα ακόμη, εδώ) για το ότι το κλειστό σχολείο διεθνώς έχει οδηγήσει σε μία συνεχιζόμενη πανδημία που πραγματικά συγκλονίζει, όπως:

  • Πρωτοφανούς μαθησιακής απώλειας με μέσο όρο >8 μηνών χαμένων στην μαθησιακή ανάπτυξη, την ώρα που οι μελέτες δείχνουν ότι στη Σουηδία για παράδειγμα που τα σχολεία παρέμειναν ανοικτά δεν παρατηρείται καμμία μαθησιακή απώλεια στα παιδιά (αναρωτιέμαι τι στοιχεία έχουμε για την Ελλάδα…),
  • ψυχολογικών/συναισθηματικών διαταραχών (mental health problems), βίας και παιδικής κακοποίησης, ανεπιθύμητων εγκυμοσυνών, κ.ά.
  • άμεσων προβλημάτων υγείας που έχουν όμως τεράστια ουρά σε βάθος χρόνου (βλ. διακοπή συστηματικής άσκησης και αύξηση παχυσαρκίας), και
  • οικονομικής απώλειας που υπολογίστηκε ενδεικτικά από την McKinsey ότι θα πλησιάσει το 2040 σχεδόν το 1% του παγκόσμιου ΑΕΠ σε ετήσια απώλεια (και ό,τι αυτό συνεπάγεται και σε όρους υγείας για την γενιά αυτή).

Και όλα αυτά, όπως ήταν απολύτως προβλέψιμο, εμφανίζονται πιο έντονα σε φτωχότερες χώρες, αλλά και εντός των χωρών πιο έντονα σε παιδιά από χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα, κάτι που επέτεινε την ανισότητα τόσο μεταξύ όσο και εντός διαφορετικών γεωγραφικών περιοχών. Με λίγα λόγια το κλειστό σχολείο ήρθε σε αντίθεση όχι μόνο με τις αρχές της αυτονομίας και του non-maleficence που ανέφερα παραπάνω αλλά και με τις άλλες βασικές ηθικές αρχές της ιατρικής άσκησης, της ισότητας και δικαιοσύνης (justice and equality). Και φυσικά, ας σκεφτούμε ότι όλα αυτά έγιναν ενώ έως τώρα παραμένει εντελώς αναπόδεικτο ότι το κλειστό σχολείο βοήθησε στη συνολική υγειονομική έκβαση της πανδημίας. Με λίγα λόγια, ακόμη κι αυτή η αρχή του beneficence, που υποτίθεται ότι σε αυτήν στηρίχτηκαν όσοι χωρίς δεύτερη σκέψη καταστρατήγησαν όλες τις προηγούμενες, παραμένει απολύτως αναπόδεικτη.

Μπορεί κανείς να πει με βάση τα παραπάνω ότι το κλειστό σχολείο αποτελεί το εμβληματικό εκείνο παράδειγμα παρέμβασης δημόσιας υγείας το οποίο έρχεται σε αντίθεση με κάθε μία από τις βασικές ηθικές αρχές που καθοδηγούν την Ιατρική άσκηση, είτε απέναντί μας έχουμε ένα άτομο μεμονωμένο είτε έναν ολόκληρο πληθυσμό. Ή για να το πούμε πιο ωμά και απλά, το κλειστό σχολείο αποτελεί την πιο εμβληματικά ανήθικη και αντιεπιστημονική απόφαση παρέμβασης στην δημόσια υγεία που έχουμε ζήσει ποτέ. Άρα, ελπίζω τώρα να γίνομαι πιο κατανοητός όταν λέω ότι ναι, αν πρέπει να χρησιμοποιήσουμε για κάποιους των όρο minimisers, τότε σίγουρα αυτό αφορά σε όλους εκείνους, ειδικούς και μη, που ενώ έχουν γράψει εκατοντάδες κείμενα εντός της πανδημίας προτείνοντας όλο και πιο αυστηρά μέτρα, δεν έχουν βρει ούτε μία λέξη να πουν για το τι, εν γνώσει μας και σε αντίθεση με τις περισσότερες άλλες ευρωπαϊκές χώρες, κάναμε στα παιδιά.

Guiding principles (a summary)

Θα καταλήξω με ένα απόσπασμα από κάτι που έγραψα αλλού, καθώς πιστεύω ότι αποτελεί μία καλή σύνοψη των βασικών αρχών όλων των παραπάνω:

Στην ιατρική άσκηση οι βασικές ηθικές αξίες του autonomy, justice, non-maleficence (ας το πούμε «μη βλάπτειν»), και φυσικά του beneficence, ισχύουν όλες, παγίως, και όχι επιλεκτικά, και μας καθοδηγούν στις αποφάσεις μας είτε απέναντί μας έχουμε έναν ασθενή μεμονωμένο είτε έναν ολόκληρο πληθυσμό. Η ιδέα ότι ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να είναι «αστυνόμος» έρχεται σε αντίθεση με αυτές τις βασικές αρχές (το αν κανείς βλέπει τον εαυτό του ως καλό ή κακό αστυνόμο είναι άσχετο, το ότι τον βλέπει ως αστυνόμο έστω και figuratively είναι το θέμα).

Ο επαγγελματίας υγείας αντίθετα πρέπει να είναι σχοινοβάτης και να προτείνει μέτρα με

  • σαφή και (ιδανικά μεγάλη) προστιθέμενη αξία (βλ. beneficence) που παράλληλα
  • σέβονται την αυτονομία του ατόμου/πληθυσμού (όχι μόνο λόγω του χωρίς επιφυλάξεις σεβασμού μας σε αυτό το δικαίωμα του ατόμου/πληθυσμού, αλλά και γιατί έτσι αυξάνεται η συμμόρφωση με όποιο μέτρο και έτσι χτίζεται η αμφίδρομη σχέση εμπιστοσύνης του κοινού με τους επαγγελματίες υγείας που είναι sine qua non για την αποτελεσματική διαχείριση οποιασδήποτε κρίσης δημόσιας υγείας),
  • δεν δημιουργούν διακρίσεις προς τους κοινωνικοοικονομικά αδύναμους (βλ. justice), και
  • δεν προκαλούν χειρότερες επιπτώσεις τώρα ή σε βάθος χρόνου (βλ. non-maleficence) ως παρενέργεια.

Και για όλα αυτά βασική ιδέα είναι ότι η Ιατρική πρέπει να στηρίζεται σε αξιόπιστα (όσο γίνεται λιγότερο bias prone) επιστημονικά στοιχεία (βλ. αρχή του evidence based medicine). Κι όπου δεν υπάρχουν τέτοια στοιχεία πρέπει αυτό να το μεταφέρει στο κοινό με σαφήνεια και ειλικρίνεια και να «πιέζει» με τις δημόσιες παρεμβάσεις του να διεξαχθούν αξιόπιστες μελέτες (π.χ. με το να κρίνει αυστηρά τους υπεύθυνους εκείνους επίσημους φορείς που θα μπορούσαν, εύκολα στις περισσότερες περιπτώσεις σε διάστημα >2 ετών, και θα έπρεπε να τις έχουν οργανώσει), και όχι αντίθετα να ικανοποιείται με ξεκάθαρα biased μελέτες επειδή αυτές συμφωνούν με κάποιο, όποιο, «αφήγημα».

Αν αντίθετα η όποια ιατρική άσκηση δεν στηρίζεται στις παραπάνω αρχές, ο επαγγελματίας υγείας παύει να στηρίζεται στην επιστήμη, πέφτει θύμα των δικών του, καλά κρυμμένων από τον ίδιο, biases (π.χ. με το να δίνει άλλοθι στον εαυτό του για την ατυχή και συνεχή εδώ και >2 χρόνια χρήση του precautionary principle, μίας αρχής που βρίσκει εφαρμογή υπό πολύ σπάνιες και συγκεκριμένες συνθήκες και συχνά με αντίθετο τρόπο από ό,τι οι πιο πολλοί πιστεύουν), και εν τέλει γίνεται ο ίδιος άθελά του ένα μείγμα πολιτικού και αστυνόμου μαζί, ενώ την ίδια ώρα απομακρύνεται από το evidence based compassionate care.

Kostis Tsarpalis, July 2022

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button
Send this to a friend