Silver lining

(Γιατί δεν είναι ώρα εφησυχασμού)

1η δημοσίευση, 29 Μαρτίου 2020, στην σελίδα του ιατρείου στο Facebook

Στην σειρά Sopranos ο μαφιόζος μπαμπάς (James Gandolfini) που δεν μασάει πουθενά, αντιμετωπίζει μία μικρή «επανάσταση» από τα έφηβα παιδιά του. «Αν καταλάβουν πόσο λίγο έλεγχο έχουμε πάνω τους, τότε την πατήσαμε», λέει χαμηλόφωνα και με συνωμοτικό ύφος στην γυναίκα του. Το ίδιο ακριβώς ισχύει και στην πανδημία. Και ισχύει διπλά. Πρώτον, ο έλεγχος που έχουμε πάνω στον ιό προς το παρόν είναι μικρός με αποτέλεσμα να χρειάζονται οριζόντια και πολύ αυστηρά μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης (social distancing measures). Δεύτερον, τα ίδια τα μέτρα αυτά δεν μπορούν να έχουν αποτέλεσμα αν ο καθένας μας δεν συνεχίσει να πιστεύει στον κοινό στόχο και να συμμορφώνεται με αυτά. Ο κ. Χαρδαλιάς κάνει πολύ καλά που μιλάει με αυστηρό τόνο για επιτήρηση και ελέγχους (έτσι κάνει κι ο Gandolfini, αλλά και κάθε γονιός στα παιδιά του), αλλά η πραγματικότητα είναι ότι η πολιτεία έχει μικρό έλεγχο στην υποχρεωτική συμμόρφωση (στην «αστυνόμευση» ας πούμε) με τα μέτρα. Έχει όμως μεγάλο έλεγχο, ακριβώς όπως συμβαίνει και με τα παιδιά, μέσω της ενημέρωσης και εκπαίδευσης του κοινού, στην οικειοθελή και αυθόρμητη συμμόρφωση. «Αλλιώτικα την πατήσαμε» που λέει κι ο μαφιόζος.
Εδώ είναι που ο ρόλος του κ. Τσιόδρα εκτός από συμπληρωματικός είναι και καταλυτικός. Και η στάση του μέχρι τώρα έχει υπάρξει υποδειγματική, τόσο στο επιστημονικό κομμάτι διαχείρισης της κρίσης (ο «θόρυβος» – noise – που πρέπει να δέχεται σε καθημερινό επίπεδο σε σχέση με την πραγματική πληροφορία – signal – πρέπει να είναι πολύ δύσκολα διαχειρίσιμος), όσο και στο κομμάτι της μετάδοσης και διάχυσης της πληροφορίας στον πληθυσμό. Η διάχυση αυτή της πληροφορίας με ενσυναίσθηση και με τρόπο εύληπτο δεν πρέπει να θεωρείται καθόλου δεδομένη. Προφανώς στηρίζεται σε μία στιβαρή επιστημονική κατάρτιση η οποία συνδυάζεται με ικανότητα ιεράρχησης προτεραιοτήτων και διατήρησης ψυχραιμίας. Και όλα αυτά είναι αναγκαία και τίποτα από αυτά δεν είναι δεδομένο.

Ξεκινώ με αυτό το θέμα γιατί τα στατιστικά που έρχονται αυτές τις ημέρες από την Ελλάδα μοιάζουν σε πρώτη ανάγνωση ιδιαίτερα αισιόδοξα, είμαστε εντός του στόχου που υπολόγισα στην προηγούμενη ανάρτηση ότι θα μας φέρει οριακά στο να μην υπερφορτωθεί το σύστημα υγείας. Κι αυτός είναι ένας χρόνος διπλασιασμού > ή =7ημερών (όσος και είναι, εδώ και περίπου 2 εβδομάδες). Μην κάνουμε όμως το λάθος να νομίζουμε ότι δεν βρισκόμαστε σε εκθετική αύξηση ακόμη. Υπενθυμίζω ότι όσο το 1 κρούσμα μεταδίδει σε >1 άτομα, τότε η αύξηση παραμένει εκθετική. Απλά αν είσαι λίγο πάνω από το 1 (το reproductive rate, R όπως λέγεται), τότε ο χρόνος διπλασιασμού επιμηκύνεται, κάτι που σε διάστημα λίγων ημερών μπορεί να δώσει – ψευδώς – την εικόνα γραμμικής και όχι εκθετικής αύξησης. Όμως, υπενθυμίζω ότι τόσο στον αριθμό των κρουσμάτων, όσο και στον αριθμό των διασωληνωμένων ασθενών, αλλά και των θανάτων, ο χρόνος που χρειάστηκε για να διπλασιαστούν στα χθεσινά επίπεδα παραμένει περίπου 7 ημέρες (και περίπου το ίδιο ισχύει εδώ και 2 εβδομάδες). Μπορεί τα μέτρα να επιμηκύνουν τον χρόνο διπλασιασμού αλλά, μόνο αν κάθε νέο κρούσμα μεταδίδει σε < ή =1 νέο άτομο μπορείς να ξεφύγεις από την εκθετική αύξηση. Ευελπιστούμε σοβαρά ότι αυτό μπορεί να συμβεί με τα μέτρα απαγόρευσης της κυκλοφορίας. Σε ένα τέτοιο σενάριο, θα πρέπει να περιμένουμε ότι μετά από περίπου 2 εβδομάδες από τα μέτρα (το lag time που εξηγούσα στην προηγούμενη ανάρτηση), δηλ. μετά από μία εβδομάδα από τώρα, θα δούμε μείωση στον αριθμό νέων κρουσμάτων. Όμως επειδή ο αριθμός κρουσμάτων επηρεάζεται από τον αριθμό και τα κριτήρια με βάση τα οποία διενεργείται διαγνωστικός έλεγχος, και επειδή ο απόλυτος αριθμός τεστ αυξάνεται με τον χρόνο, πιο αξιόπιστος δείκτης θα είναι οι νοσηλείες σε ΜΕΘ ή οι θάνατοι (εδώ με την επισφάλεια των για τώρα μικρών αριθμών). Οι νοσηλείες σε ΜΕΘ όμως έχουν μεγαλύτερο lag time (περίπου 3 εβδομάδες), και οι θάνατοι ακόμη μεγαλύτερο (περίπου 4 εβδομάδες), με αποτέλεσμα, μέχρι τότε, εκτός από το να αισιοδοξούμε, το μόνο άλλο που μπορούμε να κάνουμε είναι να μένουμε σπίτι.

Σε αντίθεση με την Ελλάδα που έχει κερδίσει αρκετό χρόνο για τώρα, διεθνώς έχουμε πλέον μπει στην καρδιά της επιδημίας, με αποτέλεσμα να βλέπουμε πολλά συστήματα υγείας να δοκιμάζονται με τρόπο πρωτόγνωρο.
Στην Ιταλία και την Ισπανία η επιδημία ξεπέρασε το capacity του συστήματος υγείας και φαίνεται από τα στοιχεία να βρίσκονται κοντά στην κορύφωση της καμπύλης διάδοσης. Ο ρυθμός αύξησης νέων κρουσμάτων και θανάτων φαίνεται να έχει μειωθεί εδώ και ημέρες, οπότε σύντομα είναι λογικό να περιμένουμε το plateau και μετά την μείωση των καμπυλών και σε απόλυτους αριθμούς.
Στις ΗΠΑ και (λιγότερο) το ΗΒ από την άλλη, είμαστε ακόμη στην αρχή μίας εξάπλωσης με πολύ μικρό χρόνο διπλασιασμού, λόγω πολιτικής ολιγωρίας και καθυστέρησης στην λήψη μέτρων, με αποτέλεσμα δυστυχώς να πρέπει να ζήσουν τις επιπτώσεις αυτού του λάθους για περίπου έναν μήνα (lag time) μέχρι να βγουν από την άλλη μεριά της καμπύλης. Η περίπτωση της Νέας Υόρκης και του Λονδίνου φαίνεται να είναι οι πιο ανησυχητικές. Είδα χθες τον κυβερνήτη της Νέας Υόρκης, Andrew Cuomo, σε λεπτομερή δημόσια ενημέρωση του κοινού, ψύχραιμος, καλά ενημερωμένος, και με σωστή δόση ανησυχίας, ενσυναίσθησης, αποφασιστικότητας, και αναμονής του χειρότερου, και ένιωσα μια μικρή ανακούφιση. Φαίνεται ότι σταδιακά και αυθόρμητα (δείτε το ως ένα είδος natural selection και αυτό) η πανδημία βγάζει στην επιφάνεια εκείνους τους ηγέτες που θα μπορέσουν εν τέλει να είναι χρήσιμοι για τον πληθυσμό, ενώ τους άλλους (βλ. Boris Johnson) τους βάζει σε απομόνωση (ειρωνικά για κάποιους, στην κυριολεξία).

Θνησιμότητα πανδημίας (θάνατοι στο σύνολο του πληθυσμού)

Πριν τρεις ημέρες δημοσιεύτηκε μία νέα μελέτη από το Imperial College COVID-19 Response Team στην οποία γίνονται προβλέψεις για τις αναμενόμενες απώλειες, παγκοσμίως αλλά και σε κάθε χώρα, ανάλογα με κάποιες παραδοχές (μεταδοτικότητα ιού, θνητότητα, μέτρα αντιμετώπισης, τα οποία μπορεί κανείς να αλλάξει ανάλογα με το σενάριο).

Παγκοσμίως, η πρόβλεψη είναι ότι αν δεν έκανε κανείς τίποτα τότε θα είχαμε περίπου 40 εκατομμύρια νεκρούς (εντός 250 ημερών). Για αναφορά γράφω ότι οι θάνατοι παγκοσμίως το 2017 ήταν 57 εκατομμύρια, ενώ οι θάνατοι από τις πρώτες δύο αιτίες μαζί, δηλ. καρδιαγγειακά νοσήματα και όλες τις νεοπλασίες μαζί (που συχνά και καταχρηστικά τις αναφέρουμε και μεμονωμένα ως πανδημίες του καιρού μας, άλλη μια ειρωνεία των ημερών) ήταν <30 εκατομμύρια. Αν υιοθετούσε κανείς την στρατηγική «κατευνασμού» (mitigation) – την αρχική στρατηγική του ΗΒ θυμίζω, τότε οι θάνατοι θα μειώνονταν στο μισό, αλλά και πάλι μιλάμε για 20 εκατομμύρια ανθρώπους που θα πέθαιναν πρόωρα. Κι αυτό χωρίς να υπολογίζεται η (πολύ μεγάλη) επίπτωση της υπερφόρτωσης του συστήματος υγείας στην θνησιμότητα (λόγω της δυσανάλογης αύξησης της θνητότητας από τον ιό, αλλά και όλες τις άλλες νόσους μαζί όταν συμβεί αυτό). Υπερφόρτωση που υπολογίζεται να υπερκεράσει τις αντοχές του συστήματος κατά 7 (στις χώρες με υψηλό εισόδημα) έως 25 φορές (στις χώρες με χαμηλό εισόδημα)! Δηλαδή, ενδεικτικά και μόνο, για κάθε έναν που θα βρίσκει κρεβάτι σε ΜΕΘ θα υπάρχουν στην καλύτερη άλλοι 6 άνθρωποι (στην χειρότερη άλλοι 24) που, ενώ θα έχουν την ίδια ανάγκη, δεν θα υπάρχει για αυτούς διαθέσιμο κρεβάτι. Αντιλαμβάνεται κανείς τι υποεκτίμηση κινδύνου έγινε από τις χώρες που φλέρταραν έστω και για λίγες ημέρες με το σενάριο του mitigation. Και αντιλαμβάνεται παράλληλα και πόσο σωστά και γρήγορα αντανακλαστικά έδειξε η δική μας χώρα, που κι αυτά θα είναι λάθος εκ των υστέρων να τα θεωρεί κανείς προφανή και δεδομένα για την στιγμή που ελήφθησαν (σε μία τέτοια περίπτωση, κάποιες άλλες χώρες δεν θα είχαν δείξει καθυστέρηση). Και γιατί ήταν σωστά τα αντανακλαστικά: Γιατί, όπως συνεχίζει η έκθεση, σε περίπτωση παγκόσμιας πρώιμης υιοθέτησης του σεναρίου καταστολής (suppression – όπως στην Ελλάδα χονδρικά), τότε τα θύματα θα μειώνονταν σε 1,3 εκατομμύρια (δηλ. αποτροπή 38,7 εκατομμύριων θανάτων σε σχέση με την στρατηγική του δεν κάνω τίποτα, και 18,7 εκατομμυρίων θανάτων σε σχέση με την στρατηγική του mitigation).

Για ενημέρωση, παραθέτω και ενδεικτικές προβλέψεις για την περίπτωση της Ελλάδας. Αν και επεξεργάζονται πολλά σενάρια (π.χ. μεταδοτικότητας του ιού, και διαφορετικών στρατηγικών κοινωνικής αποστασιοποίησης), μπορεί κανείς να γενικεύσει ως εξής: Σε περίπτωση που δεν έκανες τίποτα, οι προβλεπόμενοι θάνατοι στην Ελλάδα θα ήταν σχεδόν 100.000 άνθρωποι (πάλι εντός 250 ημερών). Για αναφορά κι εδώ παραθέτω ότι στην Ελλάδα ετησίως έχουμε περίπου 120.000 θανάτους όλων των αιτιολογιών (τουλάχιστον τα τελευταία 5 χρόνια). Σε περίπτωση στρατηγικής mitigation (βλ. Boris Johnson στην αρχή) οι νεκροί θα μειώνονταν σε περίπου 40.000. Σε περίπτωση suppression (βλ. Μητσοτάκης εξ αρχής) οι προβλεπόμενοι θάνατοι ανέρχονται σε περίπου 3.500. Μιλάμε για αποτροπή 36.500 θανάτων.

Ποτέ στην ζωή μας δεν έχουμε δει μία απόφαση (το αν και πότε θα ληφθούν αυστηρά μέτρα αποστασιοποίησης) να έχει τόσο μεγάλο αντίκτυπο σε ανθρώπινες ζωές! Και κρίνοντας από την συμμόρφωση με τα μέτρα, είναι μία απόφαση που την συμμεριζόμαστε (σχεδόν) όλοι μας.

Είναι προφανές ότι αν ο ιός αφεθεί ελεύθερος να μεταδοθεί, έστω και για λίγο, τότε με μαθηματική ακρίβεια οδηγεί σε δυσθεώρητο αριθμό θυμάτων, τοπικά και παγκοσμίως. Είναι σαν ο θάνατος να πατάει τέρμα γκάζι κι ο μόνος τρόπος να αντιμετωπιστεί αυτό είναι όλοι μαζί με την σειρά μας να πατήσουμε αντίστοιχα απότομα φρένο. Φρένο στη ζωή μας και κατά κάποιον τρόπο φρένο στον χρόνο.

Και το ότι η χώρα μας επέλεξε την σωστή στρατηγική εκτός από τις ανθρώπινες ζωές που γλιτώνει, βοηθά και στην διατήρηση του ηθικού. Κι αυτό θα είναι αναγκαίο καθώς μπορεί η στρατηγική του suppression να χρειαστεί να διατηρηθεί για λίγες ακόμη εβδομάδες (ας υποθέσουμε βάσιμα για περίπου 6 εβδομάδες από την απόφαση απαγόρευσης της κυκλοφορίας), αλλά θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι και το επόμενο στάδιο της επιδημίας θα στηριχτεί σε πολύ σταδιακή και μερική άρση των περιορισμών που τώρα έχουμε. Τα μέτρα είναι σαν μία βαλβίδα, και το πόσο πολύ ή γρήγορα την ανοίγεις θα έχει να κάνει με πολλά κριτήρια, εν πολλοίς άγνωστα δυστυχώς ακόμη, όπως η πραγματική θνητότητα της νόσου, η δυνατότητα για ασφαλή, γρήγορο, και πιο ευρείας κλίμακας διαγνωστικό έλεγχο και έλεγχο αντισωμάτων (ανοσίας ας πούμε) στον πληθυσμό, η ιεράρχηση της επίπτωσης κάθε μέτρου στην οικονομία, κ.ά. Συνεπώς, ας οπλιστούμε με υπομονή και ας παίρνουμε κουράγιο από τα θετικά στατιστικά που μας ανακοινώνονται μέχρι τώρα. Η ισορροπία είναι εύθραυστη και σε καμία περίπτωση δεδομένη. Είμαι σίγουρος ότι η κυβέρνηση προετοιμάζεται πυρετωδώς και για το επόμενο – πιο πολύπλοκο καθώς θα χρειαστεί πιο εκλεπτυσμένες (refined) στρατηγικές – στάδιο, όμως για τώρα, για εμάς τους απλούς πολίτες ισχύει τώρα όσο ποτέ άλλοτε το απλό και γνωστό, one day at a time.

Κλείνω με ένα σχετικό νομίζω απόσπασμα από τον κυβερνήτη Cuomo Της Νέας Υόρκης από την χθεσινή του ενημέρωση στην οποία αναφέρθηκα και παραπάνω:

“…My gratuitous two cents: See if you can find a silver lining in all of this. Find a way. You have the advantage of time here. And you have the advantage of time for communication. I’ve had conversations with my daughters, hours long conversations, where it’s just us, just us talking, no place to go, … and they‘re priceless. They‘re priceless! I‘ll never get the opportunity in life to do that again.”

© Kostis Tsarpalis, 2020

1η δημοσίευση, 29 Μαρτίου 2020, στην σελίδα του ιατρείου στο Facebook