Κωστής Τσαρπαλής > Πανδημία Κορονοϊού > Self-test: κάποιες σκέψεις

Self-test: κάποιες σκέψεις

Μήπως να ξανασκεφτούμε την χρήση και χρησιμότητα των υποχρεωτικών self-test αυτήν την περίοδο;

Στις 2 Ιουνίου ο ΕΟΔΥ ανακοίνωσε ότι ο Rt στην Ελλάδα εκτιμάται πλέον στο 0,85. Αυτό επιβεβαιώνει τον έλεγχο (επιτέλους!) της επιδημίας στην χώρα μας, κάτι που εδώ και καιρό, παρά το παράλληλο και σταδιακό άνοιγμα της κοινωνίας, έχει φανεί και στην πορεία του αριθμού των κρουσμάτων αλλά και των σοβαρών περιστατικών covid (διασωληνωμένοι και θάνατοι).

Σε αυτήν την φάση, νομίζω είναι ώρα να ξανασκεφτούμε την χρήση ή/και χρησιμότητα από εδώ και πέρα της υποχρεωτικότητας των self-test.

Γιατί;

Ας δούμε λίγο τα στοιχεία: Στην ίδια ανακοίνωση μαθαίνουμε ότι έχουν καταχωρηθεί ηλεκτρονικά στη χώρα συνολικά σχεδόν 15 εκατομμύρια self-test. Από αυτόν τον (τεράστιο) αριθμό, περίπου 290 χιλιάδες τεστ προχώρησαν σε επανέλεγχο (υποθέτω ότι αυτό το νούμερο αφορά όσους είχαν θετικό self-test – η ανακοίνωση δεν είναι σαφής, αλλά ο αριθμός των θετικών προφανώς, αν δεν είναι ίδιος, θα είναι παραπλήσιος). Αυτό μας δίνει ένα ποσοστό θετικότητας για τα self-test 1,9%. Όμως, από αυτά τα 290 χιλιάδες που ελέγχθηκαν για επιβεβαίωση (υποθέτω με PCR) μόνο τα 28 χιλιάδες επιβεβαιώθηκαν ως αληθώς θετικά. Δηλαδή λιγότερο από 10% των θετικών self-test επιβεβαιώνονται ως θετικά με PCR (που αποτελεί το goldstandard), ενώ >90% αποδεικνύονται ψευδώς θετικά. Με λίγα λόγια, η θετική προγνωστική αξία του self-test είναι <10%. Επιπλέον, οι παραπάνω αριθμοί μάς δίνουν ένα ποσοστό πραγματικής θετικότητας για τα self-test στον πληθυσμό <0,19% (ο ΕΟΔΥ τον έχει υπολογίσει σε 0,15% στην ίδια ανακοίνωση, κάτι που επιβεβαιώνει τους παραπάνω υπολογισμούς).

Συνοπτικά:

Self-test = 15.000.000

Αρχικά θετικό self-test=290.000

Ποσοστό αρχικής θετικότητας των self-test=1.9% (290.000/15.000.000)

Πραγματικά θετικό self-test (με PCR)=28.000

Ποσοστό πραγματικής θετικότητας των self-test=0.15% (με στοιχεία του ΕΟΔΥ, <0.19% με τα δημοσιευμένα στοιχεία, δηλ. 28.000/15.000.000)

Θετική προγνωστική αξία ενός θετικού self-test <10%

Με λίγα λόγια, για να βρούμε 15 ασυμπτωματικούς φορείς, πρέπει να ελέγξουμε 10.000 άτομα αρχικά με self-test, εκ των οποίων περίπου 190 πρέπει να ελεγχθούν με PCR (και με ανάγκη για απομόνωση μέχρι να βγει το αποτέλεσμα της PCR, συνήθως μετά από 1-2 ημέρες, δηλ. αποχή για αυτό το διάστημα από σχολείο, εργασία, κ.ά.).

Επιπλέον, δεν γνωρίζουμε από τις ανακοινώσεις του ΕΟΔΥ τι υπολογισμούς έχει κάνει (κι αν έχει κάνει) για τον αριθμό/ποσοστό των ψευδώς αρνητικών. Πόσους δηλ. θετικούς χάνουμε παρά το self-test; Κι αυτό έχει σημασία, γιατί ξέρουμε ότι ένα αρνητικό τεστ συχνά δίνει μία αίσθηση ασφάλειας και ίσως χαλάρωσης κάποιων μέτρων προστασίας, και άρα, παραδόξως, ίσως και αύξησης της διασποράς. Ελπίζω στην πορεία να μάθουμε περισσότερα από τον ΕΟΔΥ.

Τα self-test αποτελούν ένα screening test σε ασυμπτωματικό πληθυσμό. Όμως, όπως καλά γνωρίζουμε, για ένα screening test να είναι αποτελεσματικό χρειάζεται να πληρούνται κάποιες συνθήκες (εδώ η κλασσική δημοσίευση των Wilson και Jungner από το 1968 για τα principles and practice of screening, για όποιον ενδιαφέρεται περισσότερο) . Μία από αυτές είναι το πρόβλημα που πας να διαγνώσεις να είναι σοβαρό. Αυτό ας δεχτούμε ότι καλύπτεται, αν όχι σε ατομικό επίπεδο (αφού τα self-test αφορούν κυρίως σε παιδιά και νέους εργαζόμενους) τουλάχιστον σε πληθυσμιακό επίπεδο. Άλλη μία συνθήκη είναι το πρόβλημα που πας να διαγνώσεις να είναι (σχετικά) συχνό. Το τι θα πει συχνό είναι σχετικό και μάλλον θέμα οπτικής (παρά κάτι αντικειμενικό), όμως ελλείψει στοιχείων για τον πραγματικό επιπολασμό, με μία θετικότητα 0,15% σε μία περίοδο που το Rt είναι <1 (δηλ. με την επιδημία να είναι σε φθίνουσα πορεία) φαίνεται ότι αυτή η συνθήκη δεν καλύπτεται.

Μα, θα πει κανείς, ίσως το Rt έπεσε ακριβώς λόγω των self-test. Αν και προσωπικά δεν το πιστεύω (καθόλου, και υπάρχουν στοιχεία και για αυτό, αλλά δεν θα επεκταθώ εδώ τώρα), το πώς έπεσε το Rt δεν επηρεάζει το τι πρέπει να κάνουμε από εδώ και πέρα. Και σε πρώτη φάση πιστεύω ότι με τα παραπάνω στοιχεία το πρώτο που πρέπει να γίνει είναι να αρθεί η υποχρεωτικότητα των self-test. Κι αυτό γιατί η προστιθέμενη αξία τους δεδομένου του κόπου (εργατοώρες, κόστος, ανησυχία από το τεράστιο ποσοστό των ψευδώς θετικών που χρειάζονται περισσότερες εξετάσεις για διερεύνηση) που χρειάζεται συλλογικά να ξοδέψουμε είναι πολύ (πολύ) μικρή. Ακόμη κι αν αδιαφορήσουμε προσωρινά για το επιχείρημα που αναφέρθηκε παραπάνω, ότι ο επίσης μεγάλος αριθμός (δεν ξέρουμε πόσος, όμως γνωρίζουμε ότι τα self-test «πάσχουν» σε ευαισθησία, εδώ μία σχετική δημοσίευση από τον ECDC από τις 17 Μαρτίου) ψευδώς αρνητικών που υπάρχουν με τα self-test ενέχει τον κίνδυνο της χαλάρωσης (αυθαίρετα και υποσυνείδητα από τον καθένα, και όχι οργανωμένα όπως θα μπορούσε ίσως να δικαιολογηθεί, βλ. παρακάτω) των μέτρων αποστασιοποίησης με αποτέλεσμα εντέλει την αύξηση της διασποράς, δηλ. θεωρητικά υπάρχει κίνδυνος όχι μόνο να μην είναι χρήσιμα πληθυσμιακά σε αυτήν την φάση αλλά ακόμη και να επιδεινώνουν την κατάσταση.

Ας το δούμε όμως και αντίστροφα, μήπως γίνει πιο κατανοητό το επιχείρημα. Ας υποθέσουμε ότι έχεις ένα τεστ που έχει ελάχιστη θετικότητα (ας πούμε ενδεικτικά 1 στο εκατομμύριο ή 0,0001%) σε μία χρονική συγκυρία (σημ. η θετικότητα δεν αφορά τόσο στο τεστ όσο στον επιπολασμό της νόσου που πας να διαγνώσεις, δηλ. στις συνθήκες στις οποίες πάει να εφαρμοστεί). Φαντάζομαι είναι προφανές γιατί ένα τέτοιο τεστ δεν έχει καμμία χρησιμότητα εκείνη την στιγμή. Όσο η θετικότητα αυξάνεται (κυρίως λόγω αυξημένου επιπολασμού), τόσο πιο χρήσιμο θα γίνεται (π.χ. τα self-test πιθανότατα θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμα τους προηγούμενους μήνες μεγάλης έξαρσης της επιδημίας, κάτι που δυστυχώς σημαίνει ότι μάλλον τα εντάξαμε πολύ αργά στο οπλοστάσιό μας, παρά το ότι θεωρητικά ήταν διαθέσιμα…). Όσο η θετικότητα μειώνεται τόσο λιγότερο χρήσιμο θα είναι το ίδιο τεστ. Η ερώτηση είναι λοιπόν: ποια είναι η θετικότητα εκείνη (ή εναλλακτικά ο επιπολασμός) κάτω από την οποία οι αρμόδιοι επιστήμονες θεωρούν ότι τα self-test θα πάψουν (με το δεδομένου του Rt=0,85, δηλ. την φθίνουσα πορεία της επιδημίας, ιδίως στην αρχή του καλοκαιριού) να έχουν κάποια χρησιμότητα; Προσωπικά, και έχοντας αρκετή εμπειρία από μελέτες screening, πιστεύω ότι το 0,15% (σε συνδυασμό με το ότι >90% των αρχικώς θετικών βγαίνουν στον επανέλεγχο αρνητικά, δηλ. είναι ψευδώς θετικά!) είναι μία ξεκάθαρη ένδειξη ότι ένα τέτοιου μεγέθους καθολικό και υποχρεωτικό πληθυσμιακό πρόγραμμα δεν μπορεί πλέον να δικαιολογηθεί επιστημονικά.

Και αναφέρομαι κυρίως (όχι όμως μόνο, βλ. παρακάτω) στην υποχρεωτικότητα των τεστ. Είναι πραγματικά εντυπωσιακή, σχεδόν προκλητική, η ελαφρότητα με την οποία επιβάλλονται πληθυσμιακά προγράμματα υποχρεωτικών εξετάσεων (με αδιαφορία για το μεγάλο κόστος, ανάγκη για περαιτέρω εξετάσεις, άγχος/ανησυχία, απομόνωση για 1-2 ημέρες, κ.ά), στο όνομα του ελέγχου της επιδημίας, χωρίς στοιχεία για το αν το πρόγραμμα είναι αποτελεσματικό, και κυρίως χωρίς ανακοινώσεις για το πώς αξιολογείται το πρόγραμμα. Ενδεικτικά, δεν έχω δει καμμία ανακοίνωση από τον ΕΟΔΥ ή από το Υπουργείο Υγείας για το πώς αξιολογείται αυτό το πρόγραμμα και με τι χρονοδιάγραμμα (ίσως και να υπάρχει βέβαια κι εγώ να την αγνοώ). Εκατοντάδες χιλιάδες άνθρωποι συμμετέχουν σε αυτό το πρόγραμμα. Στο όνομα της διαφάνειας και της πίστης στην επιστήμη, το λιγότερο που δικαιούνται είναι περισσότερα, αξιόπιστα στοιχεία. Αλλιώτικα, όπως τόσα άλλα εντός της πανδημίας, το πρόγραμμα στηρίζεται περισσότερο σε ένα wishful thinking εκείνων που το αποφάσισαν.

Βέβαια, πέραν της υποχρεωτικότητας που σχολίασα παραπάνω, θα μπορούσε κανείς να σκεφτεί και κάποιες άλλες εναλλακτικές επιλογές που αφορούν στην καθολικότητα, και θα μπορούσαν ίσως να κάνουν το πρόγραμμα (πιο) αποτελεσματικό. Για παράδειγμα, διαβάζουμε ότι στην Ολλανδία, μετά από μία πιλοτική μελέτη (βλ. πίστη στην επιστήμη και την διαφάνεια), αποφασίστηκε να λειτουργήσει ένα πρόγραμμα self-test στα σχολεία σε συνδυασμό με την άρση της ανάγκης για απόσταση 1,5μέτρου. Με λίγα λόγια, όλος ο κόπος έρχεται με ένα χειροπιαστό όφελος που οδηγεί πιο κοντά (έστω ψυχολογικά σε πρώτη φάση, δεν είναι λίγο και αυτό) στην προ πανδημίας κανονικότητα. Κάτι τέτοιο όμως δεν γίνεται δυστυχώς στην χώρα μας, όπου τα self-test χρησιμοποιούνται χωρίς να έχει προηγηθεί κάποια πιλοτική μελέτη, χωρίς να δημοσιεύονται στοιχεία για την αποτελεσματικότητα του προγράμματος (πέραν των απλών στοιχείων που παρέθεσα παραπάνω – μας λείπουν όμως πάρα πολλά), και βέβαια χωρίς παράλληλα να μειώνονται κάποιοι περιορισμοί, άρα χωρίς κάποιο χειροπιαστό όφελος στην καθημερινότητα του κάθε συμμετέχοντα.

Και αν κανείς θέλει να διακόψει ένα τέτοιο πρόγραμμα σταδιακά (και όχι με μιας, ας δεχτούμε λόγω ανησυχίας νέας έξαρσης της διασποράς), τότε θα μπορούσε έστω να ξεκινήσει από τα σχολεία, τα οποία ούτως ή άλλως είναι να κλείσουν σε 3 εβδομάδες και όπου ένα ψευδώς θετικό τεστ έχει μάλλον και την μεγαλύτερη επίπτωση (αλλεπάλληλα τεστ στα παιδιά με κίνδυνο αναστάτωσης μέχρι και διακοπής της εκπαιδευτικής διαδικασίας, και με το συνοδό άγχος των παιδιών και των οικογενειών τους). Ας μπούμε στην θέση του 90% των παιδιών με θετικό self-test που ξέρουμε στατιστικά ότι θα αναγκαστούν να χάσουν μια-δυο μέρες από την τελευταία εβδομάδα του σχολείου (εν αναμονή PCR) χωρίς πραγματικό λόγο. Είναι μικρό το τίμημα αυτό, ιδίως μετά από μία τέτοια χρονιά; Ποιος το αποφασίζει αυτό; Γιατί οι γονείς να μην έχουν λόγο στην απόφαση αυτή; Πότε έγινε ένας τέτοιος δημόσιος διάλογος ή έστω πότε απαντήθηκαν τέτοια ερωτήματα; Λεπτομέρειες, θα πει κανείς…

Επιπλέον, θα μπορούσε να συνεχίσει το πρόγραμμα να τρέχει σε μη υποχρεωτική βάση (όποιος θέλει να μπορεί να συνεχίσει να κάνει το τεστ δωρεάν, όπως τώρα) ή/και υποχρεωτικά σε συγκεκριμένους χώρους υψηλού κινδύνου ή ιδιαίτερης σημασίας (π.χ. σε χώρους εστίασης, τουρισμού, ή σε περιοχές και χώρους με τοπικές εξάρσεις, κ.ά.), ή/και θα μπορούσε να τρέχει με κάποια παράπλευρα οφέλη για τους συμμετέχοντες. Και φυσικά, θα έπρεπε να αποκλείονται από τον έλεγχο όλοι οι εμβολιασμένοι και όσοι έχουν νοσήσει εντός κάποιων μηνών (αριθμός μη αμελητέος πλέον, στους οποίους τα self-test είναι ακόμη! λιγότερο χρήσιμα), αλλά και όλοι οι εργαζόμενοι εταιρειών που τρέχουν ούτως ή άλλως πρόγραμμα ελέγχου με rapid test. Με τέτοιες αλλαγές, πράγματι, θα μπορούσε να μιλήσει κανείς για έξυπνα, στοχευμένα μέτρα, με προστιθέμενη αξία. Και βέβαια, να αναφέρω με την ευκαιρία, ότι με την άρση της ανάγκης self-test όσων έχουν εμβολιαστεί, δίνεις ένα επιπλέον, έστω μικρό, κίνητρο εμβολιασμού (που είναι μακράν το πιο αποτελεσματικό όπλο που έχουμε)!

Εν κατακλείδι, η συνέχιση του προγράμματος υποχρεωτικών self-test σε παιδιά και χώρους εργασίας, με τον τρόπο που έχει εφαρμοστεί στην χώρα μας, φαίνεται πλέον να μην πληροί κάποια απαραίτητα κριτήρια που εδώ και δεκαετίες όλοι όσοι ασχολούνται με προγράμματα screening γνωρίζουμε καλά ότι χρειάζονται ώστε να έχει κάποια πιθανότητα ένα τέτοιο πρόγραμμα να είναι επιτυχημένο/χρήσιμο. Επιπλέον η γρήγορη διακοπή ή τροποποίηση του καθολικού και υποχρεωτικού αυτού προγράμματος θα ελευθερώσει πόρους που θα μπορούν άμεσα να χρησιμοποιηθούν πιο αποτελεσματικά για την διαχείριση της επιδημίας. Δυστυχώς, το πρόγραμμα self-test, με τα χαρακτηριστικά που φαίνεται να έχει, δεν ανήκει (όχι πλέον τουλάχιστον) σε αυτό που θα λέγαμε έξυπνα μέτρα διαχείρισης (έστω κι αν έτσι ξεκίνησε ή αν ήταν στην αρχή, και βέβαια χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν θα είναι χρήσιμο ίσως στο μέλλον, π.χ. από φθινόπωρο). Αυτό νομίζω ότι είναι αρκετά ξεκάθαρο για την συγκεκριμένη χρονική συγκυρία.

Kostis Tsarpalis, June 2021

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button
Send this to a friend