Κωστής Τσαρπαλής > Πανδημία Κορονοϊού > Προτεραιότητα εμβολιασμoύ έναντι covid

Προτεραιότητα εμβολιασμoύ έναντι covid

Health equity και προτεραιότητα εμβολιασμού

Αναμένοντας με ανυπομονησία τα πρώτα εμβόλια στη χώρα μας, διαβάζουμε στη δημόσια συζήτηση επιχειρήματα γιατί μία ομάδα πρέπει να προηγηθεί έναντι μίας άλλης. Όταν αυτό γίνεται από μέλη μίας ομάδας που υποστηρίζουν, σχεδόν συντεχνιακά, ότι η ομάδα στην οποία ανήκουν πρέπει να προηγηθεί στον εμβολιασμό έναντι όλων των άλλων εναλλακτικών (εκτός από τις προφανείς περιπτώσεις, βλ. παρακάτω), αυτό μοιάζει άκομψο, αντικοινωνικό, και όταν αφορά και μέλη ιατρικών ομάδων, (ίσως να) είναι και αντιδεοντολογικό.

Κατανοώ βέβαια πλήρως το γιατί γίνεται η συζήτηση, δεδομένης της περιορισμένης αρχικής διαθεσιμότητας αλλά και του ότι δεν έχουμε ακόμη σαφή στοιχεία για το αν το εμβόλιο, εκτός από την μείωση στην πιθανότητα νόσησης, μειώνει και την μετάδοση του ιού. Οι δύο αυτοί διαφορετικοί (πάντως όχι ανεξάρτητοι) πιθανοί μηχανισμοί δράσης οδηγούν θεωρητικά σε διαφορετικές στρατηγικές προτεραιότητας. Για παράδειγμα, αν η δράση του εμβολίου οφείλεται στην επιλεκτική μείωση του ατομικού κινδύνου νόσησης, τότε τα άτομα υψηλού κινδύνου για αυξημένη νοσηρότητα/θνητότητα θα πρέπει να προηγηθούν (π.χ. ηλικιωμένοι σε οίκους ευγηρίας). Αν από την άλλη η μειωμένη ικανότητα μετάδοσης του ιού είναι ο κύριος μηχανισμός δράσης (άρα μειωμένη πληθυσμιακή επίπτωση νόσου), τότε τα άτομα υψηλού κινδύνου έκθεσης και διασποράς πρέπει να προηγηθούν (π.χ. νέοι essential workers στους ίδιους οίκους ευγηρίας). Βέβαια, το πιθανότερο είναι να λειτουργούν και οι δύο μηχανισμοί, αφού η πιθανότητα η μετάδοση να μην μειώνεται από το εμβόλιο είναι πολύ μικρή, καθώς θα πρέπει για να ισχύει κάτι τέτοιο η ασυμπτωματική μετάδοση να είναι ίδια ή μεγαλύτερη από την συμπτωματική. Όπως και να έχει, είναι λογικό, ειδικά για τις πρώτες, περιορισμένες δόσεις του εμβολίου, η προτεραιότητα να δοθεί σε ομάδες που συνδυάζουν τον υψηλότερο κίνδυνο νόσησης και παράλληλα αυξημένη πιθανότητα να συμμετέχουν σε φαινόμενα υπερμετάδοσης (superspreading events).

Κάτι τέτοιο είναι γνωστό ότι περιλαμβάνει:

α) τους ηλικιωμένους και εργαζόμενους στους οίκους ευγηρίας, και

β) τους επαγγελματίες υγείας που έχουν την ιατρική φροντίδα ασθενών με αυξημένο κίνδυνο να νοσούν από covid (τυπικά νοσηλευτές και ιατροί σε ΜΕΘ, σε χώρους διαλογής/triage, στα επείγοντα, σε χώρους δειγματοληψίας συμπτωματικών ατόμων).

Και στις δύο παραπάνω περιπτώσεις τόσο ο ατομικός κίνδυνος όσο και η πιθανή διασπορά του ιού συνδυάζεται με πολύ μεγάλη θνητότητα και νοσηρότητα. [Για την πληρότητα να αναφέρω ότι οι επαγγελματίες υγείας σε χώρους επαφής με ασθενείς covid έχει φανεί ότι έχουν αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα (ίσως λόγω έκθεσης σε μεγαλύτερο ιικό φορτίο). Επιπλέον να αναφέρω, ότι ακόμη κι αν αυτό δεν ίσχυε, είναι ηθική υποχρέωση της πολιτείας να προστατεύσει εκείνους τους ανθρώπους που από την φύση της δουλειάς τους φροντίζουν του ασθενείς με covid καθημερινά, και ιδίως τους πιο βαρειά ασθενείς (που συχνά είναι και αυτοί που μεταδίδουν περισσότερο).]

Πέραν των παραπάνω προφανών περιπτώσεων που πρέπει να προηγηθούν (κατά την γνώμη μου), είναι αδύνατο να καταρτίσει κανείς μία σειρά προτεραιότητας που θα είναι αυτό που λέμε evidence based, δηλ. που θα στηρίζεται σε στοιχεία μελετών που θα μας δείχνουν ότι η συγκεκριμένη προτεραιότητα ομάδων που θα επιλεγεί θα οδηγήσει σε μικρότερη συνολική νοσηρότητα και θνητότητα έναντι κάποιας άλλης εναλλακτικής. Όσοι προτείνουν ότι πρέπει να προηγηθούν οι ομάδες υψηλού κινδύνου νόσησης (ή/και διασποράς) γενικά και αόριστα, απλά αποφεύγουν να δουν το πρόβλημα που συζητάμε, δηλ. τον περιορισμένο αριθμό εμβολίων (άλλη μια μορφή wishful thinking εντός της πανδημίας). Αναγκαστικά θα γίνουν κάποιες επιλογές που θα έχουν μέσα τους κάποια εγγενή μεροληψία (inherent bias) και αυτό θα αποτελεί (άλλη) μία πολιτική, παρά επιστημονική, απόφαση στη διαχείριση της πανδημίας. Γι’ αυτό άλλωστε και μεταξύ διαφορετικών χωρών τα κριτήρια προτεραιότητας διαφέρουν στις λεπτομέρειες (π.χ. αλλού μπαίνει η ηλικία ως πρώτο κριτήριο, αλλού ο ατομικός κίνδυνος με βάση τις συννοσηρότητες, αλλού ο κίνδυνος έκθεσης και συνεπώς διασποράς).

Στην Ελλάδα φαίνεται ότι (όλοι) οι εργαζόμενοι στα νοσοκομεία θα προηγηθούν έναντι άλλων πληθυσμών, μία επιλογή που θα ήταν χρήσιμο να εξηγηθεί πιο αναλυτικά από τους αρμόδιους. Υποθέτει κανείς ότι μάλλον παίζουν ρόλο λόγοι πρακτικοί παρά υγιειονομικοί, όπως ευκολία διατήρησης του εμβολίου στους χώρους των νοσοκομείων και παρουσία προσωπικού εξοικειωμένου με τους εμβολιασμούς και την αντιμετώπιση (μικρο)δυσκολιών, όλα κατανοητά ιδίως στα πρώτα στάδια του εγχειρήματος. Φυσικά θα μπορούσε κανείς να φανταστεί ως αποτελεσματικότερο έναν επιλεκτικό εμβολιασμό εντός των νοσοκομείων, κάτι που θα άφηνε απόθεμα για τον ταυτόχρονο αρχικό εμβολιασμό ατόμων σε οίκους ευγηρίας.

O WHO έχει καταρτίσει ένα σχέδιο προτεραιότητας εμβολιασμού βασισμένο στον ατομικό κίνδυνο νόσησης καθώς, όπως αναφέρει στο σχετικό κείμενο, δεν έχουμε ακόμη στοιχεία για την δράση του εμβολίου στην μετάδοση του ιού. Όμως, δεν έχουμε κανέναν λόγο να πιστεύουμε ότι η αποτελεσματική δράση των εμβολίων στηρίζεται επιλεκτικά στον μειωμένο ατομικό κίνδυνο νόσησης έναντι του μειωμένου κινδύνου διασποράς. Πράγματι, τα δημοσιευμένα στοιχεία των μελετών μπορούν να εξηγηθούν είτε ισχύει το ένα, είτε το άλλο, είτε – όπως είναι και πιθανότερο – ένας συνδυασμός των δύο.  Καλό είναι αυτό να γίνει κατανοητό και να επικοινωνηθεί σωστά στον δημόσιο διάλογο, καθώς έτσι θα μπορεί κανείς να δικαιολογήσει πιο εύκολα αλλαγές πολιτικής καθώς θα μαθαίνουμε περισσότερα.

Μέχρι τότε όμως, δεδομένου του σχετικά περιορισμένου χρόνου παρακολούθησης για την (μακροπρόθεσμη) ασφάλεια των εμβολίων από την μία, και του μεγαλύτερου ατομικού οφέλους που ένα άτομο υψηλού κινδύνου θα έχει από τον εμβολιασμό, είναι λογικό τα άτομα αυξημένου ατομικού κινδύνου να προηγηθούν (π.χ. έναντι των ατόμων αυξημένου κινδύνου διασποράς) καθώς έτσι το υπολογιζόμενο risk-benefit του κάθε εμβολιαζόμενου θα μπορεί να μείνει σχετικά σταθερό (ποιοτικά). Με αυτόν τον τρόπο μειώνουμε την τυχαιότητα του bias στην προτεραιότητα που θα επιλέξουμε, και θα μπορούμε να υποστηρίξουμε την μεροληψία μας λογικά και ηθικά. Και αυτό είναι αρκετό για αυτήν την αρχική φάση.

Δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι οι πρώτοι λήπτες του εμβολίου λαμβάνουν μαζί και ένα μοναδικό προνόμιο. Την επιλεκτική και πρόωρη προστασία εντός της μεγαλύτερης πανδημίας εδώ και σχεδόν 100 χρόνια. Το να επιχειρηματολογεί κανείς υπέρ αυτού του δικαιώματος που έχει ο ίδιος και η ομάδα στην οποία ανήκει (έναντι άλλων ομάδων προφανώς), ιδίως όταν ακούγεται από ιατρούς, και δεδομένου ότι τα επιστημονικά στοιχεία είναι προς το παρόν ελλιπή για να κατευθύνουν τις επιλογές μας, μοιάζει σαν να θέλει κανείς να ασκήσει πολιτική επιρροή υπέρ της κατά προτεραιότητα προστασίας αυτού και εις βάρος όποιου άλλου την θέση θα πάρει. Κάτι τέτοιο όμως θα μπορούσε κανείς να πει ότι είναι μέχρι και αντιδεοντολογικό. Κι αυτό γιατί δεν υπάρχει κανένας επιστημονικός λόγος να μην μπορεί να υποστηρίξει κανείς κάτι αντίστοιχο για μία άλλη ομάδα που ίσως πρέπει να προηγηθεί (πάντα με κάποιες λογικές υποθέσεις), και άρα έτσι φαίνεται στον δημόσιο διάλογο να έχουμε μέλη ιατρικών ομάδων να υποστηρίζουν την επιλεκτική προστασία της υγείας της δικής τους έναντι άλλων ατόμων, δηλ. να έρχονται σε αντίθεση με την αρχή της ισότητας στην παροχή φροντίδας υγείας. Αντίθετα είναι κατά την γνώμη μου ηθική υποχρέωση των ιατρών (εκτός όσων αναφέρθηκαν στην αρχή που πρέπει να προηγηθούν), ακριβώς λόγω του ότι μπορούν να κατανοήσουν καλύτερα το bias στην προτεραιότητα εμβολιασμού, να περιμένουν την σειρά που η πολιτεία θα τους δώσει με υπομονή και ταυτόχρονη ηθική ικανοποίηση για όλους εκείνους τους συνανθρώπους μας που θα τύχει να προηγηθούν αυτών και να προστατευτούν.

Άλλωστε, ιδίως οι ιατροί, καλό είναι να θυμόμαστε ότι απώτερος στόχος του εμβολιασμού είναι εν τέλει η πληθυσμιακή ανοσία (και έτσι και η ατομική), παρά το αντίστροφο. Και τέλος, καλό είναι να θυμόμαστε ότι το γεγονός ότι θα είμαστε ως χώρα μία από τις πρώτες που θα έχουμε πρόσβαση στα εμβόλια, είναι άλλο ένα προνόμιο που οι περισσότεροι άλλοι άνθρωποι στον κόσμο στερούνται χωρίς ικανό λόγο που να δικαιολογεί το γιατί εμείς να πρέπει να προηγηθούμε έναντι αυτών. Η σκέψη μας ας στρέφεται σε όλους αυτούς τους συνανθρώπους μας ανά τον κόσμο, όταν η αναμονή για τον δικό μας, προσωπικό εμβολιασμό ίσως μοιάζει δυσβάσταχτη.

Kostis Tsarpalis, December 2020

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button
Send this to a friend