Στις 23 Ιουνίου το Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) του CDC συνεδρίασε με κύριο θέμα την αξιολόγηση του οφέλους στους νέους από τα εμβόλια μέσω της προστασίας νόσησης από covid έναντι του κινδύνου για ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως για μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα, οι οποίες εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα μετά την 2^η δόση.

Η παρουσίαση καταλήγει στο ότι το προσδοκώμενο όφελος από την 2η δόση των εμβολίων είναι μεγαλύτερο από τους κινδύνους των παρενεργειών. Πιο συγκεκριμένα, αναφέρει ενδεικτικά ότι για κάθε 1 εκατομμύριο 2^ης δόσης που γίνονται σε νέα αγόρια 12-17 ετών, θα αποφύγουμε 215 νοσηλείες, 71 νοσηλείες σε ΜΕΘ, και 2 θανάτους. Και όλο αυτό με κόστος 56-69 περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας λόγω του εμβολίου. Παρόμοιοι (και μάλλον ακόμη πιο καθησυχαστικοί) είναι και οι υπολογισμοί για νέους μεγαλύτερης ηλικίας και για τις νέες γυναίκες. Και καταλήγει η έκθεση ότι το ισοζύγιο οφέλους/κινδύνου είναι υπέρ του οφέλους. Παρακάτω τα δύο σχετικά slides.

Όμως, δεν πέρασαν δύο μέρες και αρκετοί επιστήμονες άρχισαν να αμφισβητούν τα παραπάνω στοιχεία. Πιο συγκεκριμένα ο Wesley Pegden, μαθηματικός με ενδιαφέρον για τα δεδομένα της πανδημίας, έγραψε ένα μικρό και απλό κείμενο όπου αναφέρει τους εξής βασικούς περιορισμούς στην ανάλυση του ACIP:

(1) Η σύγκριση του οφέλους από την 2^η δόση του εμβολίου υποθέτει ότι το όφελος από την 1^η δόση (η οποία και έχει μικρότερο κίνδυνο μυοκαρδίτιδας) είναι μηδενικό. Αντί δηλ. το ACIP να συγκρίνει το επιπλέον όφελος/κίνδυνο της 2^ης δόσης έναντι της 1^ης μόνο, συγκρίνει επί της ουσίας την 2^η δόση έναντι του μη εμβολιασμού. Κι αυτό ενώ στους πίνακες αναφέρεται ξεκάθαρα ότι συγκρίνει το όφελος και τους κινδύνους της 2^ης δόσης και ενώ η επιλογή της μίας και μόνης δόσης είναι μία απολύτως ρεαλιστική προσέγγιση που πρέπει να δούμε. Κι αυτό γιατί η 1^η δόση από μόνη της φαίνεται να προσφέρει (τουλάχιστον) 83% προστασία από σοβαρή νόσο (έναντι 95% από την 2^η δόση) ενώ οι παρενέργειες εμφανίζονται κυρίως μετά την 2^η δόση.

(2) Η σύγκριση χρησιμοποιεί για επίπτωση παρενεργειών μυο/περικαρδίτιδας αυτήν που έχει βρεθεί στις ΗΠΑ μέσω ενός συστήματος εθελοντικής αναφοράς. Αυτή η επίπτωση όμως είναι πιθανό να είναι υποεκτίμηση της πραγματικής συχνότητας καθώς πολλά άτομα με ήπια συμπτώματα μπορεί να μην προσέρχονται στο σύστημα υγείας για περαιτέρω έλεγχο. Για παράδειγμα, στο Ισραήλ η επίπτωση της ίδια παρενέργειας εμφανίζεται με πενταπλάσιο ρυθμό. Δεδομένου ότι είναι αρκετά δύσκολο να φανταστεί κανείς ένα σενάριο όπου υπάρχει υπερδιάγνωση της μυοκαρδίτιδας μετά το εμβόλιο, είναι λογικό να θεωρήσει κανείς ότι η επίπτωση που χρησιμοποιεί το ACIP είναι (πολύ) υποεκτιμημένη με την πραγματική επίπτωση πιθανώς να είναι πενταπλάσια, ίσως και περισσότερο.

(3) Το όφελος από το εμβόλιο έχει υπολογιστεί για τις επόμενες 120 ημέρες με βάση την κυκλοφορία του ιού τον Μάιο. Όμως, αυτό δεν λαμβάνει υπόψιν το γεγονός ότι η κυκλοφορία του ιού έχει έκτοτε μειωθεί. Προφανώς, θα πει κανείς ότι ίσως η διασπορά να αυξηθεί και πάλι από το φθινόπωρο, όμως αυτό χρήζει συγκεκριμένης ανάλυσης που θα το αναφέρει ξεκάθαρα. Με λίγα λόγια, η διασπορά που έχει χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό του κινδύνου από τον ιό είναι ήδη outdated, και οδηγεί σε περαιτέρω υπερεκτίμηση του κινδύνου από τον ιό.

(4) Σύμφωνα με ανάλυση του CDC το 70% των νέων με σοβαρή νόσο covid είχαν τουλάχιστον ένα υποκείμενο νόσημα που τους έθετε σε αυξημένο κίνδυνο και το 45% είχε λόγο νοσηλείας διαφορετικό από την λοίμωξη με covid, παρά το θετικό test (η covid σε αρκετούς από αυτούς ήταν κάτι σαν bystander).

Λαμβάνοντας υπόψιν μόνο τους πρώτους δύο από τους παραπάνω περιορισμούς, ο Pegden ξαναέκανε τους υπολογισμούς για το όφελος/κόστος και βρήκε τα εξής:

Για 1 εκατομμύριο 2^ης δόσης (έναντι μόνο της 1^ης), το εμβόλιο θα οδηγήσει σε αποφυγή 26 νοσηλειών, 9 νοσηλειών σε ΜΕΘ, και μηδέν (0) θανάτων, ενώ την ίδια στιγμή θα προκαλέσει μυοκαρδίτιδα σε 56 έως 280 άτομα. Δεδομένου ότι >95% των περιπτώσεων μυοκαρδίτιδας οδηγήθηκαν σε νοσηλεία φαίνεται ότι με βάση τα παραπάνω δεδομένα το ισοζύγιο οφέλους/κόστους γέρνει υπέρ του κόστους για την επιλογή της 2^ης δόσης έναντι μόνο της 1^ης. Κι αυτό ακόμη κι αν θεωρήσουμε ότι η (άγνωστη έως τώρα) θνητότητα από την μυοκαρδίτιδα λόγω του εμβολίου είναι μικρότερη από την αναμενόμενη λόγω άλλων αιτίων μυοκαρδίτιδας (η οποία κυμαίνεται μεταξύ 4-9%). Παρακάτω πώς γίνονται τα αρχικά slides του ACIP με τις προαναφερθείσες τροποποιήσεις:

Είναι κατανοητό ότι πολλοί θα πουν ότι με τον εμβολιασμό με 2^η δόση θα αποφύγεις σε μεγαλύτερο βαθμό την διασπορά στην κοινότητα και τις μακροχρόνιες επιπτώσεις του covid (long covid) και το MIS-C (multisystem inflammatory syndrome in children). Όμως δεδομένου ότι σχεδόν όλοι οι ενήλικες μπορούν να προστατευτούν με τον προσωπικό τους εμβολιασμό (για όσους δεν μπορούν είναι λογικό τα παιδιά του κύκλου τους να εμβολιαστούν κατά προτεραιότητα, βλ. παρακάτω), αλλά και ότι ακόμη και ο κίνδυνος για τις προαναφερόμενες επιπτώσεις στα παιδιά είναι μάλλον υπερεκτιμημένος στον δημόσιο διάλογο, θεωρώ ότι είναι ριψοκίνδυνο και ηθικά προβληματικό να υποστηρίξουμε τον εμβολιασμό των παιδιών (με 2 δόσεις) πρωτίστως για την προστασία κάποιας άλλης πληθυσμιακής ομάδας. Αυτό, θα έλεγε κανείς ότι είναι το κατ’ εξοχήν περιβάλλον για shared decision making, δηλ. μεταξύ ιατρού και οικογένειας μαζί, και όχι για οριζόντιες, ανελαστικές, και βιαστικές αποφάσεις.

Πριν λίγες ημέρες έγραφα για τα εμβόλια covid στα παιδιά: not so fast. Με βάση τα παραπάνω φαίνεται ότι πράγματι πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στο πώς θα προχωρήσουμε και εδώ στην Ελλάδα. Αυτό το γράφω και με βάση δηλώσεις από μέλη της κυβέρνησης για προγραμματισμό έναρξης του εμβολιασμού των παιδιών εντός του καλοκαιριού.

Με τα έως τώρα δεδομένα, θεωρώ ότι μία λογική στρατηγική θα ήταν η εξής:

Προτεραιότητα εμβολιασμού:

α. παιδιών με αυξημένο κίνδυνο για νόσο covid, με 1 ή 2 δόσεις (ανάλογα και με τον κίνδυνο που έχουν),

β. παιδιών που έχουν άτομα στον κοντινό τους κύκλο αυξημένου κινδύνου νόσησης (ιδίως αν δεν μπορούν να εμβολιαστούν), πιθανώς με μία μόνο δόση,

γ. εμβολιασμός παιδιών που οι γονείς τους έχουν ανησυχήσει/φοβηθεί τόσο (ασχέτως του αν υπάρχει αντικειμενικός ή όχι λόγος) που έχουν αποφασίσει δυσανάλογα μεγάλους περιορισμούς στην κοινωνική ζωή των παιδιών (π.χ. πλήρη αποκλεισμό από αθλητικές δραστηριότητες ή επαφής με άλλα παιδιά, μέχρι και αποκλεισμού από το σχολείο).

δ. Αφού προηγηθούν οι παραπάνω κατηγορίες, και με βάση την ροή των νεότερων δεδομένων, τότε θα μπορούσε κανείς να φανταστεί ένα σενάριο εθελοντικού (είπαμε, shared decision making) εμβολιασμού των υπόλοιπων, υγιών παιδιών, μάλλον με μία και μόνο δόση.  

Όπως έχω ξαναγράψει, στο θέμα του εμβολιασμού των παιδιών το διακύβευμα δεν είναι τόσο ο κίνδυνος παρενεργειών των εμβολίων (άλλωστε αντικειμενικά, όπως και η σοβαρή covid, έτσι και αυτές είναι σπάνιες). Το πραγματικό διακύβευμα είναι η μελλοντική συλλογική μας στάση προς όλα τα εμβολιαστικά προγράμματα και, ακόμη περισσότερο, η ίδια η εμπιστοσύνη του κόσμου στην επιστήμη. Δεν το λες και λίγο.

Kostis Tsarpalis, 27 June 2021