Πλησιάζουμε προς το τέλος του 1ου κεφαλαίου στην σχέση μας με τον κορονοϊό, κεφάλαιο γνωστό στις πανδημίες και ως “shelter in place”, που στα ελληνικά φαντάζομαι θα μπορούσαμε να το παραλλάξουμε – ιδίως για έναν αναπνευστικό πανδημικό ιό – και ως «με κομμένη την ανάσα». Και ως Χώρα, μέχρι τώρα, τα πήγαμε καλά. Το σύστημα υγείας προστατεύτηκε από την υπερφόρτωση και αποφύγαμε έτσι τις δυσανάλογα βαριές επιπτώσεις που κάτι τέτοιο θα σήμαινε. Τέτοιες επιπτώσεις θα ήταν, συγκεκριμένα, η δυσανάλογη αύξηση θνητότητας όλων των νόσων, αλλά και η εμφάνιση ηθικών διλημμάτων στους ιατρούς για το πώς να χρησιμοποιήσουν μέσα που βρίσκονται σε περιορισμένη διαθεσιμότητα σε σχέση με τον αριθμό των ασθενών, και άρα ηθικά διλήμματα σε σχέση με την αντιμετώπιση όλων με ισότητα, δικαιοσύνη, και αξιοπρέπεια, όπως έχουν εκπαιδευθεί αλλά και όπως έχουν δώσει όρκο. Κάτι τέτοιο δεν είναι αφηρημένο και θεωρητικό, καθώς είναι γνωστό ότι μία τέτοια κατάσταση μπορεί να τραυματίσει ανεπανόρθωτα τους ιατρούς, τις οικογένειες των ασθενών, και εν τέλει συλλογικά όλη την κοινωνία. Το τραγικό παράδειγμα κάποιων ευρωπαϊκών Χωρών, δυστυχώς, δεν χωρά αμφισβήτηση.
Με βάση, δηλ. το precautionary principle, αποφύγαμε να βιώσουμε την ασυμμετρία του κινδύνου που ενέχει μία ανεξέλεγκτη πανδημία στον πληθυσμό. Φυσικά, όπως πάντα, αυτό το όφελος δεν ήρθε χωρίς κόστος. Το κόστος που πληρώσαμε για αυτό το όφελος, έως τώρα, είναι ο σχετικά μικρής διάρκειας (λίγες εβδομάδες) περιορισμός κάποιων (αρκετών) σημαντικών δικαιωμάτων και ελευθεριών και οι οικονομικές επιπτώσεις ενός πρωτοφανούς κοινωνικού και οικονομικού shut down. Και, all in all, η ασυμμετρία του κινδύνου, ο σχετικά σύντομος χρόνος των περιορισμών, και το παράδειγμα των περισσότερων άλλων Χωρών, έχουν οδηγήσει σε ένα consensus εντός της κοινωνίας ότι η όλη αντίδραση ήταν δικαιολογημένη και ανάλογη του προβλήματος.
Όμως, πριν καν προλάβουμε να καταλήξουμε στα βήματά μας για το 2ο κεφάλαιο που έρχεται, αυτό της σταδιακής άρσης των περιορισμών και της επιστροφής σε μία μορφή (έστω διαφορετικής) κανονικότητας, με την κοινωνία και την οικονομία μας ολοένα και πιο ανοικτές, πολλοί βιάζονται τόσο που έχουν ήδη αρχίσει και συζητούν για το τελευταίο κεφάλαιο της πανδημίας, αυτό της (όχι μακρινής ελπίζω) εποχής που θα έχουμε στη διάθεσή μας ένα εμβόλιο. Στο παρελθόν έχω αφιερώσει αρκετά κείμενα στο θέμα, και θα αφιερώσω κι αυτό καθώς, δικαίως, το θέμα θα ανακύπτει συχνά πυκνά τον προσεχή καιρό.
Οι δύο πλευρές του debate
Είναι δύσκολο να πει κανείς πώς ξεκινά αυτό το debate στον δημόσιο διάλογο. Η προσωπική μου γνώμη είναι ότι συνήθως το θέμα το ανακινούν από το πουθενά (ή έστω με ασήμαντη αφορμή) όσοι θέλουν να ξεσπαθώσουν κατά των λεγόμενων αντιεμβολιαστών (στους οποίους θεωρώ ότι ενίοτε αρμόζει ο χαρακτηρισμός «αντι-αντιεμβολιαστές»). Από τους γλυκούς χαρακτηρισμούς των αντιεμβολιαστών ως “ηλίθιοι, βλάκες, ζώα, εγκληματίες”, μέχρι τις υπερβατικές (αλλά και τρομακτικές) προτάσεις να χάσουν το δικαίωμα στην ιατρική περίθαλψη, ή να μπουν φυλακή λόγω έκθεσης των παιδιών τους αλλά και τρίτων σε κίνδυνο, ή να χάσουν την επιμέλεια των παιδιών τους λόγω κακοποίησης ανηλίκων, το κοινό που έχουν τα δημόσια κείμενα αυτά δεν είναι μόνο το μένος ή η περιφρόνηση που αναβλύζουν, αλλά κυρίως το πόσο εντυπωσιακά δημοφιλή γίνονται. Είναι πραγματικά ενδιαφέρον το πόσο πολύ αγαπάμε να μισούμε τους αντιεμβολιαστές, να τους το λέμε, και να συμφωνούμε μεταξύ μας για το τι ωραίος που είναι ο κόσμος μας, ένας κόσμος όπου τα facts (νομίζουμε ότι) επηρεάζουν την άποψή μας, και όχι το αντίστροφο.
Φυσικά, η άλλη «πλευρά» δίνει κάποιες αφορμές, για παράδειγμα (συνήθως, όχι πάντα όμως) κακοποιεί την επιστημονική γνώση, κάτι που δεν είναι και λίγο. Όμως αυτό δεν αποτελεί άλλοθι για το είδος και την ένταση του bullying που ασκείται. Ειδικά με δεδομένο ότι το στερεότυπο αντιεμβολιαστικό κίνημα είναι πολύ μικρότερο και λιγότερο ομοιογενές/τυποποιημένο από όσο θα πίστευε κανείς από τις επιθέσεις εναντίον του. Πράγματι, οι περισσότεροι «αντιεμβολιαστές», έχω δει στην κλινική πράξη, δεν είναι παρά «καλοπροαίρετα σκεπτικοί προεμβολιαστές» (το «καλοπροαίρετα» σκεπτικοί είναι self-evident από την απλή και μόνο παραδοχή ότι κάθε γονιός επιθυμεί το καλύτερο για τα παιδιά του και κάθε άτομο το καλύτερο για τον εαυτό του). Και φυσικά, το γεγονός ότι τα επιστημονικά στοιχεία είναι συντριπτικά (όχι πάντα όμως) υπέρ των υπέρμαχων του εμβολιασμού, σε καμμία περίπτωση δεν αποτελεί άλλοθι για το bullying που ασκείται. Ειδικά αν στόχος είναι πράγματι (ή μήπως δεν είναι τελικά;) η ενημέρωση των αντιεμβολιαστών ώστε εν τέλει να επιλέξουν αυτό που η επιστήμη εξηγεί ως πιο συμφέρουσα επιλογή για όλους μας.
Ο ρόλος των ιατρών στον δημόσιο διάλογο
Το γεγονός μάλιστα ότι στις επιθέσεις ή/και την περιφρόνηση προς τους αντιεμβολιαστές συχνά συμμετέχουν με πρωταγωνιστικό ρόλο και ιατροί είναι ιδιαίτερα προβληματικό και από την πλευρά της επονομαζόμενης καλής ιατρικής πρακτικής (good medical practice). Αν κάτι (θα έπρεπε να) σε μαθαίνει η κλινική ιατρική (αν δεν το έχεις μάθει ήδη από παιδί ή έστω στην Ιατρική εκπαίδευση), δηλ. η καθημερινή επαφή με συνανθρώπους σε στιγμή δυσκολίας/αδυναμίας (αυτό που αποκαλούμε ως ο «Ασθενής» και που είναι η πεμπτουσία της Ιατρικής), είναι το να σέβεσαι και να δέχεσαι ως αδιαπραγμάτευτες τις αξίες ζωής του κάθε ασθενούς. Και όταν και άμα προκύπτει ηθικό δίλημμα σεβασμού αυτών των αξιών, ο ιατρός πρέπει να δρα (by default, δηλ. γενικεύοντας εδώ) ως the patient’s advocate (ακόμη κι αν πολλοί κακοπροαίρετα λένε ότι αυτό σημαίνει ότι θα γίνεται the devil’s advocate).
Αξίες ζωής ενός «αντιεμβολιαστή»: η κατανόηση μέσω της ενσυναίσθησης
Αναρωτιέμαι, για παράδειγμα, δεν είναι προφανές τι αξίες ζωής εκπέμπει ένας σκεπτικισμός (π.χ. ενός γονιού) προς τον εμβολιασμό; Εγώ βλέπω μία τάση πιο εύκολης αποδοχής της ευάλωτης φύσης του ανθρώπου και της φυσικής πορείας των πραγμάτων (ό,τι κι αν σημαίνει αυτό για τον καθέναν), μία τάση για πιο ήπια ιατρική παρεμβατικότητα (ιδίως σε υγιή ή/και νέα άτομα), μία αντίστοιχα μεγαλύτερη ανησυχία/φοβία για ιατρογενείς παρενέργειες, αλλά και μία σαφώς μεγαλύτερη δυσκολία να αποδεχτεί/συμβιβαστεί κανείς με τις ιατρογενείς αυτές παρενέργειες σε σχέση με τις παρενέργειες μίας νόσου. Προσωπικά, όλα τα παραπάνω όχι μόνο τα ακούω με κατανόηση, αλλά σε μεγάλο βαθμό μάλιστα τα συμμερίζομαι ως κάποια από τα σοβαρότερα προβλήματα της σύγχρονης ιατρικής.
Το ηθικό δίλημμα σε καιρό πληθυσμιακής ανοσίας (herd immunity)
Έχοντας θέσει τις βάσεις για το πώς θα μπορούσε να διεξαχθεί ο διάλογος για το ηθικό δίλημμα του υποχρεωτικού εμβολιασμού, μπορούμε να προχωρήσουμε λίγο περισσότερο στην ανάλυση του θέματος.
Προφανώς το ηθικό δίλημμα που έχουμε να αντιμετωπίσουμε περιλαμβάνει την σύγκρουση μεταξύ της ατομικής ελευθερίας επιλογής και αυτοδιάθεσης, και της υποχρέωσης της πολιτείας για προστασία της ασφάλειας και υγείας του πληθυσμού. Όταν αναφερόμαστε σε νόσους όπου υπάρχει πληθυσμιακή ανοσία (herd immunity, π.χ. λόγω αποτελεσματικού εμβολίου) το δίλημμα έχει λυθεί υπέρ της μη υποχρεωτικότητας του εμβολιασμού, παρά τις αντίθετες φωνές κάποιων. Κι αυτό γιατί η δημόσια υγεία προστατεύεται ακόμη κι αν κάποιο τμήμα του πληθυσμού παραμένει ανεμβολίαστο. Αν, όμως, όπως λένε κάποιοι, στόχος του υποχρεωτικού εμβολιασμού δεν είναι η διασφάλιση της δημόσιας υγείας γενικά αλλά η με κάθε τρόπο ελαχιστοποίηση των ζωών που θα χαθούν από μία νόσο που προλαμβάνεται με υπάρχον εμβόλιο, τότε μήπως θα έπρεπε να είχαμε ήδη περιορίσει και άλλα δικαιώματά μας όπως το δικαίωμα της ελεύθερης μετακίνησης (π.χ. με την μηχανή ή το αυτοκίνητό μας) ή γενικά της ελευθερίας επιλογής (π.χ. στο να καπνίσεις, στο να φας junk food σε χρόνια βάση, κ.ο.κ.), που θα είχαν άλλωστε και μεγαλύτερο όφελος σε αριθμό ζωών; Οι ζωές π.χ. που χάνονται στον δρόμο έχουν για κάποιον λόγο μικρότερη αξία από αυτές που προλαμβάνονται μέσω εμβολισμού; Ή μήπως, αντίστροφα, το δικαίωμα στην ελεύθερη μετακίνηση είναι για κάποιον λόγο πιο σημαντικό από την ελευθερία αυτοδιάθεσης του σώματός σου ή από το δικαίωμά σου να μην συναινέσεις σε μία ιατρική πράξη;
Κι όμως, παραδόξως, αυτό το επιχείρημα της πληθυσμιακής ανοσίας (herd immunity) χρησιμοποιείται συχνά, και κατά την γνώμη μου λανθασμένα, με την αντίστροφη λογική στην προσπάθεια να πείσει κανείς ότι ο εμβολιασμός πρέπει να είναι υποχρεωτικός. Περιγράφεται δηλαδή συχνά ένας θεωρητικός κίνδυνος να μην μπορέσουμε να φτάσουμε στην επιθυμητή ανοσία λόγω αμφισβήτησης του οφέλους του εμβολίου από μεγάλο τμήμα του πληθυσμού. Αυτό όμως δεν είναι ρεαλιστικό σενάριο, καθώς η εμπιστοσύνη του κόσμου στα εμβόλια (όπως προκύπτει και από την πληθυσμιακή εμβολιαστική κάλυψη) είναι σαφώς μεγαλύτερη από την ελάχιστη αναγκαία κάλυψη (ανάλογα και με την νόσο) που θα διασφαλίζει το herd immunity. Με λίγα λόγια, η βασική ιδέα του herd immunity είναι σαφές ότι δείχνει ότι η δημόσια υγεία μπορεί να προστατευτεί στηριζόμενη στην ενημέρωση/εκπαίδευση και την συνοδό εμπιστοσύνη του πληθυσμού στα εμβόλια και μόνο, χωρίς να πρέπει να περιορίσουμε κανένα δικαίωμα στον πληθυσμό (φυσικά για όσο καιρό η πληθυσμιακή ανοσία ισχύει, γι’ αυτό χρειάζεται επιτήρηση).
Αυτό σημαίνει ότι ο κύριος ρόλος της πολιτείας είναι αυτός της ενημέρωσης, εκπαίδευσης, και εν τέλει ενθάρρυνσης και διευκόλυνσης του εμβολιασμού (όπως π.χ. με δωρεάν και εύκολη πρόσβαση στο εμβόλιο – κάτι που δυστυχώς πολύ συχνά η πολιτεία κάνει πλημμελώς). Όμως, σε καμμία περίπτωση δεν μπορεί να έχουμε διάκριση εναντίον αυτού που δεν θέλει να εμβολιαστεί ο ίδιος ή το παιδί του (π.χ. με το να μην μπορεί να γράψει το παιδί στο σχολείο, ή να μην έχει πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη, ή ακόμη – όπως προτείνουν κάποιοι, ακόμη και ιατροί! – με το να χάσει ο γονιός της επιμέλεια του παιδιού ή να μπει φυλακή), καθώς κάτι τέτοιο θα ήταν αντίθετο στην αρχή της συναίνεσης σε μία ιατρική πράξη και θα καθιστούσε τον εμβολιασμό αναγκαστικό. Αυτό δεν το λέω εγώ μόνο, αλλά και η σύσταση της Εθνικής Επιτροπής Βιοηθικής στην σύστασή της για τον εμβολιασμό των παιδιών.
Και βέβαια, εκτός από το δικαίωμα της συναίνεσης του ατόμου υπάρχει αντίστοιχα και το τεράστιο θέμα του ποιος ιατρός θα αναλάβει να κάνει ένα εμβόλιο σε κάποιον ενήλικα ή παιδί παρά την θέλησή του (και δεν εννοώ με την βία μόνο, αλλά αναφέρομαι ακόμη και στο πιο «απλό» σενάριο όπου ο ασθενής αναφέρει στον ιατρό ότι ο μόνος λόγος που κάνει το εμβόλιο είναι επειδή νιώθει υποχρεωμένος, π.χ. από τον νόμο ή από τις δυσμενείς επιπτώσεις αυτού). Ο ιατρός που θα έκανε κάτι τέτοιο θα ερχόταν σε σύγκρουση (μεταξύ άλλων) με την αρχή του σεβασμού της αυτονομίας του ασθενούς του και θα είχε άμεσες πειθαρχικές και νομικές κυρώσεις (και πολύ σωστά). Δίνω έμφαση στην σχέση του ιατρού-ασθενούς καθώς την θεωρώ σημαντική για το συγκεκριμένο θέμα: Ο κλινικός ιατρός υποχρεούται να είναι the patient’s advocate (και άπαξ και ως ιατρός είναι να κάνεις εμβόλιο σε κάποιον, αμέσως αυτός γίνεται ασθενής σου με όλες τις υποχρεώσεις που προκύπτουν από αυτήν την σχέση, άρα και την υποχρέωση να λάβεις συναίνεση και να σέβεσαι την αυτονομία του ασθενούς – ακόμη κι αν εργοδότης σου είναι άλλος, π.χ. αν εργάζεσαι για τον ΕΟΔΥ, ηθικό δίλημμα γνωστό και ως dual agency).
Αλλά επιτρέψτε μου επίσης εδώ και άλλο ένα, πρακτικό, σχόλιο: Αν πραγματικά στόχος του ιατρού είναι να ενημερώσει και να μεταπείσει κάποιον υπέρ του οφέλους του εμβολιασμού, πόσο αποτελεσματικός γίνεται όταν στον δημόσιο λόγο του μιλάει με περιφρόνηση για την άποψη αυτή; Πόσο πιθανό είναι ο ασθενής που θα διαβάσει αυτήν την άποψη να απευθυνθεί στον ιατρό αυτόν για ενημέρωση και εκπαίδευση, όταν θα φοβάται μήπως κριθεί αρνητικά ή ακόμη και μήπως δεχτεί bullying για αυτήν την «τρελή» άποψή του; Η αντι-αντιεμβολιαστική υστερία με λίγα λόγια, ιδίως όταν παρατηρείται σε ιατρούς, ενέχει τον κίνδυνο να μετατραπεί σε μία μορφή λογοκρισίας καθώς αποτρέπει αυτόν που έχει μία ανησυχία από το να την εκφράσει ελεύθερα και να αναζητήσει απαντήσεις, με αποτέλεσμα το πρόβλημα που υποτίθεται ότι θέλει να λύσει κανείς να γίνεται χειρότερο (καθώς έτσι ο σκεπτικός ασθενής δεν λύνει την απορία του ή στην προσπάθειά του να την λύσει οδηγείται σε αναξιόπιστες πηγές). Βέβαια, υπάρχει η ιδέα ότι η άτυπη αυτή μορφή λογοκρισίας οδηγεί πολύ κόσμο στο να προβεί στον προτεινόμενο εμβολιασμό, στην προσπάθεια να αποφύγει την στοχοποίηση, κάτι που αυξάνει την πληθυσμιακή εμβολιαστική κάλυψη και την πληθυσμιακή ανοσία. Αυτό βέβαια δεν είναι παρά μία απέλπιδα προσπάθεια δικαιολόγησης του bullying με το επιχείρημα ότι ο σκοπός αγιάζει τα μέσα, και δεν νομίζω ότι κάνει κανέναν υπερήφανο να ακούγεται στον δημόσιο διάλογο.
Άρα τόσο θεωρητικά όσο και πρακτικά ο υποχρεωτικός εμβολιασμός επί πληθυσμιακής ανοσίας είναι προβληματικός.
Το ηθικό δίλημμα σε καιρό πανδημίας: το παράδειγμα του κορονοϊού
Σε καιρό πανδημίας, εξ ορισμού δεν έχουμε πληθυσμιακή ανοσία και συνήθως δεν έχουμε και εμβόλιο. Το εμβόλιο μπορεί να είναι λίγους μήνες μακριά, όταν ο ιός είναι κατά βάση γνωστός, όπως στο παράδειγμα της πανδημικής γρίπης (H1N1, γρίπη των χοίρων του 2009) ή μπορεί να είναι πολύ πιο μακριά (>12 μηνών) όπως βλέπουμε στο παράδειγμα του SARS-Cov-2 όπου έχουμε να αντιμετωπίσουμε έναν ιό που μόλις μεταπήδησε από τα ζώα (ζωονόσος) και για τον οποίο δεν υπάρχει καμμία, ούτε μερική, ανοσία σε κανένα τμήμα του πληθυσμού. Εδώ λοιπόν ο εμβολιασμός, όταν και άμα υπάρξει, θα έρθει να λύσει το πρόβλημα της πληθυσμιακής ανοσίας. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει γρήγορα ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού να εμβολιαστεί. Μία τέτοια λύση μπορεί να αποτρέψει τους περιορισμούς ελευθερίας που βιώνουμε τώρα αλλά και να αποτρέψει την ασυμμετρία των επιπτώσεων της πανδημίας, καθώς θα προστατεύσει το σύστημα υγείας από την υπερφόρτωση. Άρα εδώ έχουμε, θεωρητικά τουλάχιστον, σοβαρό λόγο να υποστηρίξουμε την υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού. Το πιο ενδιαφέρον όμως ερώτημα είναι: θα χρειαστεί να καταφύγουμε σε τέτοια υποχρεωτικότητα; Το παραπάνω ερώτημα μπορεί να τεθεί και διαφορετικά ως εξής:
Πόσο μεγάλο τμήμα του πληθυσμού χρειάζεται να εμβολιαστεί για να αποκτήσουμε ανοσία της αγέλης;
Αυτό εξαρτάται από την μεταδοτικότητα του ιού, όσο πιο μεταδοτικός τόσο πιο μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού πρέπει να αποκτήσει ανοσία για να σταματήσει η αυξανόμενη διασπορά του ιού στον πληθυσμό. Ο τύπος που μας δίνει το ποσοστό είναι 1-1/R0, όπου:
R0 = ο βασικός ρυθμός αναπαραγωγής (basic reproduction rate), δηλ. ο αριθμός των νέων κρουσμάτων που προκύπτουν από κάθε προηγούμενο κρούσμα σε κανονικές συνθήκες κοινωνικής ζωής του συγκεκριμένου πληθυσμού (δηλ. χωρίς περιοριστικά μέτρα) και σε τυπικές κλιματικές συνθήκες της περιοχής για την οποία μιλάμε.
Προφανώς γίνεται αντιληπτό ότι το R0 διαφέρει μεταξύ διαφορετικών περιοχών και πληθυσμών. Το R0 (ας πούμε άτυπα ότι μιλάμε για το μέσο R0) του κορονοϊού είναι υψηλό (εκτιμάται R0, ανάλογα και με την περιοχή, από 2 μέχρι και ίσως >5!), σαφώς υψηλότερο από αυτό της εποχικής γρίπης (R0 σαφώς <2), και αυτός ένας βασικός λόγος που επέτρεψε στον ιό να γίνει πανδημικός παρά την διαφαινόμενη συγκρίσιμη εν τέλει θνητότητα σε σχέση με την εποχική γρίπη (οι τελευταίες εκτιμήσεις δείχνουν infection fatality rate μεταξύ 0,1-0,37%, με αυτήν την εποχικής γρίπης, για σύγκριση, στο 0,1% – σε αυτήν τουλάχιστον την εκτίμησή του φαίνεται ο Ιωαννίδης να βγαίνει σωστός, και νομίζω είναι fair να το αναφέρουμε). Ως παρένθεση να αναφέρω ότι το υψηλό R0 εξηγείται λόγω της «ατυχίας» μας ο ιός να έχει latency period μικρότερο από το incubation period (latency period: διάστημα από την αρχική επαφή κάποιου με τον ιό μέχρι να γίνει μεταδοτικός, incubation period: διάστημα από την αρχική επαφή κάποιου με τον ιό μέχρι να εμφανίσει συμπτώματα). Φυσικά, αυτό δεν είναι ακριβώς θέμα τύχης, καθώς το χαρακτηριστικό της ασυμπτωματικής μετάδοσης ενός ιού του δίνει τεράστιο συγκριτικό πλεονέκτημα (έναντι άλλων strains του ιού) διασποράς και άρα επιβίωσης, κάτι που αποτελεί κινητήρια δύναμη για την φυσική επιλογή του ιού με αυτό το χαρακτηριστικό (απλή εξήγηση δηλ. μέσω του natural selection).
Όπως και να έχει, μπορούμε να υπολογίσουμε ότι για την επίτευξη του herd immunity θα χρειαστεί να αποκτήσει ανοσία ένα συνολικό ποσοστό από 50% (στην καλύτερη, με R0=2) έως περίπου 80% (στην χειρότερη, με R0=5) του πληθυσμού. Και αυτό περιλαμβάνει και το ποσοστό που θα έχει εκτεθεί στον ιό μέχρι την στιγμή που θα έχουμε το εμβόλιο, και που αρκετά βάσιμα θεωρούμε ότι θα έχει κάποια μεσομακροπρόθεσμη ανοσία (μένει να φανεί). Άρα βάσιμα μπορούμε να υποθέσουμε ανάγκη σαφώς <80% του πληθυσμού ακόμη και με τα χειρότερα σενάρια. Όμως, ξέρουμε καλά από την εμβολιαστική κάλυψη σε άλλες νόσους στην Ελλάδα, ότι το ποσοστό των σκεπτικών στον εμβολιασμό είναι σαφώς <20%, κάτι που σημαίνει ότι μπορούμε να οδηγηθούμε σε herd immunity χωρίς απολύτως κανέναν περιορισμό ελευθερίας.
Μάλιστα, θα προέβλεπα ότι το πιθανότερο πρόβλημα μόλις εμφανιστεί το εμβόλιο θα είναι η μη επαρκής κάλυψη όλων όσων θα ήθελαν να εμβολιαστούν, τουλάχιστον για τους πρώτους μήνες, καθώς όσο οι ποσότητες παραγωγής θα αυξάνονται, είναι σαφές ότι οι πρώτες δόσεις θα πρέπει να κατευθύνονται στα άτομα υψηλού κινδύνου είτε νόσησης είτε διασποράς (π.χ. υγειονομικό προσωπικό, ηλικιωμένοι, κ.ά.).
Για την πληρότητα, να αναφέρω ότι μπορώ εδώ να φανταστώ ένα σενάριο περιορισμένης υποχρεωτικότητας εμβολιασμού σε συγκεκριμένους πληθυσμούς στους οποίους ο κίνδυνος διασποράς σε ευάλωτες ομάδες είναι τέτοιος όπου πάλι μπορεί κανείς να μιλήσει για ασυμμετρία επιπτώσεων. Ενδεικτικά και μόνο, οι υγειονομικοί σε ΜΕΘ, αλλά και γενικότερα, νοσηλευτικό προσωπικό σε ψυχιατρικές δομές, υπάλληλοι σε οίκους ευγηρίας ή σε φυλακές, είναι προφανή παραδείγματα όπου ο εμβολιασμός λίγων θα μπορούσε να αποτρέψει δυσανάλογα πολλούς θανάτους και νοσηρότητα. Το ηθικό δίλημμα εκεί, αν κάποιος από τους υπαλλήλους θα είναι αντίθετος με τον εμβολιασμό, είναι πολύ δύσκολο να απαντηθεί εκ των προτέρων, και εξαρτάται από πολλούς άγνωστους προς το παρόν παράγοντες, όπως πόσο αποτελεσματικό θα είναι το εμβόλιο (ενδεικτικά, της γρίπης είναι περίπου 50%), τι και πόσο συχνές παρενέργειες θα έχει (κάτι πολύ δύσκολο να απαντηθεί με βεβαιότητα για ένα νεοεμφανιζόμενο εμβόλιο), τι διασπορά θα έχει η πανδημία εκείνη την εποχή στην κοινότητα, υπό πόση πίεση θα βρίσκεται το σύστημα υγείας, πόσο αποτελεσματικές θεραπείες (και με τι κόστος) θα έχουμε μέχρι τότε, τι εναλλακτικές θα μπορείς να προσφέρεις στον υπάλληλο που είναι αντίθετος – π.χ. προσωρινή τοποθέτηση σε πόστο χωρίς επαφή με ομάδες υψηλού κινδύνου, κ.ά.
Στο ίδιο θέμα, πάλι για την πληρότητα, να αναφέρω ότι πιο πιθανό θεωρώ ένα σενάριο περιορισμένης υποχρεωτικότητας του εμβολίου της γρίπης (το οποίο είναι γνωστό και ασφαλές για πληθυσμιακή χρήση, έστω κι αν περιορισμένης αποτελεσματικότητας) σε κατηγορίες πάλι υψηλού κινδύνου νόσησης ή διασποράς, καθώς η διασπορά της γρίπης θα πιέζει ένα πεπερασμένο σε πόρους σύστημα υγείας.
Έμφαση στην εκπαίδευση του κοινού και στο χτίσιμο εμπιστοσύνης μεταξύ κοινού και συστήματος υγείας
Η σύγκρουση μεταξύ του δικαιώματος στην ελευθερία επιλογής από την μία, και στην προστασία του πληθυσμού μέσω περιορισμών που θέτει η πολιτεία από την άλλη, είναι ένα θέμα πολύπλοκο, δυναμικό στην διάρκεια στον χρόνο και τον χώρο, χωρίς απόλυτες και σταθερές αλήθειες. Το σίγουρο όμως είναι ότι η ποσοτικοποίηση του κινδύνου από την άσκηση του δικαιώματος της ελευθερίας επιλογής από την μία, αλλά και του πληθυσμιακού οφέλους από πολιτικές ελέγχου/περιορισμού από την πλευρά της πολιτείας από την άλλη, βοηθούν στην καλύτερη αντίληψη του κάθε μεμονωμένου θέματος όπου προκύπτει τέτοια σύγκρουση συμφερόντων αλλά και στην προσπάθεια διατήρησης μίας λογικής συνέπειας όταν μελετάμε και εκφράζουμε άποψη στα θέματα αυτά.
Όπως και να έχει, είναι προφανές (κατά την γνώμη μου) από τα παραπάνω ότι ακόμη και στα πιο ακραία σενάρια (πανδημικός νέος ιός με πολύ μεγάλη μεταδοτικότητα), η υποχρεωτικότητα εμβολιασμού φαίνεται ότι δεν θα χρειαζόταν καν να επιβληθεί αφού το ποσοστό του πληθυσμού που είναι σκεπτικό/αντίθετο με τον εμβολιασμό είναι σαφώς μικρότερο από αυτό που θα μας απέτρεπε να πετύχουμε τον βασικό στόχο της ανοσίας της αγέλης. Μάλιστα, όπως είδαμε, πιο πιθανό σενάριο είναι να αντιμετωπίσουμε το αντίστροφο ηθικό δίλημμα, δηλ. το με ποια κριτήρια η πολιτεία θα αποφασίσει, ιδίως τον πρώτο καιρό, να κατανείμει περιορισμένες δόσεις εμβολίου σε πληθυσμιακές ομάδες παρόμοιου κινδύνου (δηλ. με ποια κριτήρια θα αναγκαστεί να αποκλείσει κάποιες ομάδες από το όφελος του εμβολίου).
Και φυσικά, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η έμφαση πάντα θα πρέπει να είναι στην έγκυρη ενημέρωση του πληθυσμού. Κι αυτό διότι, δεδομένου ότι οι περισσότεροι άνθρωποι επιλέγουν συνήθως ορθολογικά το καλύτερο για την υγεία την δική τους και των παιδιών τους, μία τέτοια ενημέρωση αυξάνει το ποσοστό του πληθυσμού που επιλέγει αυθόρμητα/ελεύθερα την επιστημονικά ορθή επιλογή, κάτι που βοηθά στο να μειωθεί η ίδια η ανάγκη υιοθέτησης πολιτικών περιορισμού και ελέγχου, και άρα στο να μειωθεί η ίδια η σύγκρουση συμφερόντων που περιγράφεται παραπάνω. Με λίγα λόγια, όπως στα περισσότερα θέματα, έτσι και στα θέματα υγείας, η εκπαίδευση είναι η λύση που εξυπηρετεί βέλτιστα τόσο το δικαίωμα στην ελευθερία επιλογής όσο και την υποχρέωση της πολιτείας να προστατεύσει την πλειονότητα του πληθυσμού. Εκεί πρέπει να στραφούν οι προσπάθειές μας. Και φυσικά, και στην συνοδό εμπιστοσύνη που η έγκυρη εκπαίδευση χτίζει μεταξύ της πολιτείας και του κοινού. Όλα τα άλλα, αν και σημαντικά σε θεωρητικό επίπεδο, δεν θα πάψουν να είναι λεπτομέρειες, ακόμη και σε καιρό πανδημίας.
© Kostis Tsarpalis, 25 April 2020