Κωστής Τσαρπαλής > Newsletter > Newsletter 1 – Αύγουστος 2014

Newsletter 1 – Αύγουστος 2014

Pradaxa: η ευκολία χρήσης υπεράνω της ασφάλειας; Ποιος αποφασίζει;

Το τελευταίο τεύχος του BMJ έβαλε πυρίτιδα στα θεμέλια της νέας μας θεώρησης για την σύγχρονη αντιπηκτική αγωγή, αυτήν δηλ. που είχαμε αρχίσει σιγά σιγά να υιοθετούμε μετά από τόση πληροφόρηση (μέσω καλώς εννοούμενων marketing και εμπορικής προώθησης), η οποία λέει ότι υπάρχει τρόπος για αποτελεσματική, ασφαλή, και πρακτικά εύκολη αντιπηκτική αγωγή. Κρατήστε αυτά τα τρία για αργότερα γιατί είναι ουσιώδη. Σύμφωνα με το BMJ, λοιπόν, η εταιρεία Boehringer-Ingelheim η οποία κατασκευάζει το αντιπηκτικό Pradaxa (Dabigatran), έκρυψε από τις ελεγκτικές αρχές στοιχεία που έδειχναν ότι η ασφάλεια του φαρμάκου θα μπορούσε να βελτιωθεί με στενότερη παρακολούθηση! Πράγματι, οι οικονομικές, δικαστικές, ιατρικές, επιπτώσεις των νεότερων αυτών δεδομένων δεν μπορούν ακόμη να προβλεφθούν, αν και προσωπικά πιστεύω ότι τα νέα είναι μακροπρόθεσμα ιδιαίτερα θετικά τόσο για την ιατρική επιστήμη όσο και για τους ασθενείς στην πράξη. Απλά, μάλλον θα πάρει καιρό μέχρι να «καθήσει η σκόνη» και να συνειδητοποιήσουμε τι έγινε.

Επειδή το θέμα είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον, με σημαντικά επιμύθια (αν και πολύ νωρίς στην ιστορία των σχετικών αποκαλύψεων) θα το αναλύσουμε λίγο πιο λεπτομερώς. Το ξαναγράφω για να γίνει κατανοητό, η εταιρεία είχε σύμφωνα με το BMJ τρόπους να κάνει το φάρμακό της πιο ασφαλές και τους έκρυψε! Μα γιατί μια εταιρεία να προτιμήσει να κρύψει πληροφορίες που καθιστούν το φάρμακό της πιο ασφαλές; Η απάντηση είναι η ευκολία χρήσης.

Για πάνω από 50 χρόνια οι ασθενείς και οι ιατροί που έπρεπε να χρησιμοποιήσουν αντιπηκτική αγωγή είχαν μόνο μία επιλογή, αυτή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, της γνωστής και ως βαρφαρίνη. Πρόκειται για ένα φάρμακο ιδιαίτερα αποτελεσματικό αλλά με μικρό θεραπευτικό παράθυρο, κάτι που σημαίνει ότι μικρή δόση/συγκέντρωση στο αίμα καθιστά το φάρμακο μειωμένης αποτελεσματικότητας (reduced efficiency) ενώ μεγάλη δόση/συγκέντρωση στο αίμα το καθιστά μειωμένης ασφάλειας (reduced safety). Με απλά λόγια εάν παίρνεις μικρή δόση δεν προστατεύεσαι από τον κίνδυνο θρομβοεμβολής (με τυπική εκδήλωση αυτήν του ισχαιμικού εγκεφαλικού), ενώ εάν παίρνεις μεγάλη δόση κινδυνεύεις για αιμορραγία (με τυπική εκδήλωση αυτήν της εγκεφαλικής αιμορραγίας). Η ιδανική δόση (δηλ. αυτή εντός του θεραπευτικού παραθύρου) όμως διαφέρει τόσο για κάθε άτομο (π.χ. λόγω γονιδίων) όσο και στο ίδιο άτομο σε διαφορετικές χρονικές περιόδους (π.χ. λόγω αλλαγής φαρμάκων, δίαιτας, κ.ά.). Ο τρόπος που υπάρχει για να καθορίζουμε αυτήν την δόση είναι μία αιματολογική εξέταση, το INR (International Normalised Ratio). Με βάση αυτό μπορούμε να κατευθύνουμε την αγωγή ώστε να είναι και αποτελεσματική και ασφαλής. Το «κόστος» που πρέπει να πληρώσουμε είναι προφανές: δυσκολία στην χρήση του φαρμάκου (!) καθώς πρέπει ο ασθενής κάθε τόσο να κάνει εξέτασεις αίματος και να επικοινωνεί με τον ιατρό του για να του πει την νέα δόση. Αυτό είχε κάνει την βαρφαρίνη να είναι το πιο συχνό φάρμακο που ευθυνόταν για επιπλοκές που οδηγούσαν σε νοσηλεία (με την ινσουλίνη μακράν δεύτερη). Έτσι, ο αγώνας των φαρμακευτικών εταιρειών εδώ και τόσες δεκαετίες για νέα αντιπηκτικά δεν καθοριζόταν τόσο από την βελτιωμένη αποτελεσματικότητα του όποιου νέου φαρμάκου όσο από το να μην υπάρχει η ανάγκη για τακτική αιματολογική παρακολούθηση. Όταν λοιπόν η Boehringer Ingelheim έκανε αίτηση για να εγκριθεί το φάρμακό της από τον FDA για χρήση στην κολπική μαρμαρυγή με βάση τα στοιχεία της μελέτης RELY, ισχυρίστηκε ότι η μη ανάγκη για παρακολούθηση της αγωγής καθιστά το νέο φάρμακο τόσο καινοτόμο που μπορούσε να απολαύσει τα προνόμια που προβλέπει ο FDA για να ενθαρρύνει την καινοτομία, όπως την ταχύτερη έγκριση φαρμάκων με βάση μόνο μία τυχαιοποιημένη μελέτη αντί για δύο που ισχύει κανονικά. Το ευνοϊκό προφίλ αποτελεσματικότητας-ασφάλειας έμοιαζε σχεδόν λιγότερο σημαντικό (!) εννοώντας ότι ακόμη και το ίδιο να ηταν, η ανάγκη της ιατρική κοινότητας και των ασθενών για ένα εύχρηστο αντιπηκτικό ήταν πολύ μεγάλη.

Φανταστείτε την έκπληξη των επιστημόνων όταν είδαν σε κλειστή υπομελέτη της RELY ότι η ασφάλεια του φαρμάκου μπορούσε να βελτιωθεί περισσότερο (!) εάν μετρούσε κανείς τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα και αναλόγως καθόριζε την δόση. Δηλαδή ενώ ήδη είχε ένα ευνοϊκό προφίλ σε σχέση με την βαρφαρίνη αυτό μπορούσε να γίνει ακόμη καλύτερο! Πλέον ο ανταγωνισμός δεν ήταν με την βαρφαρίνη αλλά μεταξύ του ίδιου του Pradaxa με τον εαυτό του, δηλ. με ή χωρίς αιματολογική παρακολούθηση! Εδώ ήταν και το κρίσιμο σημείο: η εταιρεία δεν μοιράστηκε αυτά τα στοιχεία με τις αρχές, πιθανότατα λόγω ανησυχίας ότι το βασικό προτέρημα της ευκολίας αγωγής θα εξέλιπε. Η ίδια η εταιρεία ισχυρίζεται ότι τα στοιχεία της υπομελέτης δεν ήταν προγνωστικά για το πώς να καθοριστεί η αγωγή βάση της συγκέντρωσης στο αίμα. Η ουσία είναι ότι η εταιρεία φαίνεται ότι είχε στην διάθεσή της στοιχεία τα οποία ήταν ουσιώδη για τις ιδιότητες του φαρμάκου και τα οποία τα απέκρυψε από τις ελεγχτικές αρχές. Με δυο λόγια η εταιρεία «εγκαλείται» για την αυθαιρεσία της να λάβει μία απόφαση που κανονικά θα έπρεπε να λάβει κάποιος άλλος, δηλ. την απόφαση για το αν η αγωγή με Pradaxa χρήζει παρακολούθησης ή όχι της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα.

Το δια ταύτα: Φαίνεται ότι το Pradaxa έχει πολύ μεγάλο εύρος διακύμανσης στο αίμα των ασθενών για τους εξής λόγους: α) μικρή βιοδιαθεσιμότητα, β) δύο βήματα μετατροπής από προφάρμακο σε φάρμακο και γ) κάθαρση σχεδόν αποκλειστικά από τους νεφρούς. Πιθανότατα, όταν έχουμε περισσότερα στοιχεία, θα δούμε ότι η περιορισμένη (ειδικά στην αρχή της αγωγής) μέτρηση της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα θα μπορεί να κατευθύνει την δοσολογία καλύτερα ώστε οι ασθενείς να απολαύσουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Δεν φαίνεται πιθανό να χρειάζεται τόσο συχνή παρακολούθηση όσο η βαρφαρίνη, τουλάχιστον γαι κλινικά σταθερούς ασθενείς.

Άρα, είναι πιθανό εντέλει μέσω της αιματολογικής παρακολούθησης, η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του φαρμάκου να αυξηθεί περαιτέρω με μικρό κόστος όσον αφορά στην ευκολία χρήσης, και γι’ αυτό ακριβώς πιστεύω ότι μακροπρόθεσμα τα πρόσφατα νέα είναι ευχάριστα για τους ασθενείς. Απλώς μάλλον μέχρι να φτάσουμε εκεί θα προηγηθεί μία περίοδος σύγχυσης που θα μπορούσε να έχει αποφευχθεί αν η εταιρεία έπαιρνε πιο συνετές αποφάσεις σε κάποια κρίσιμα σημεία.

Δείτε λεπτομερώς στο BMJ:

  1. Cohen Deborah. Dabigatran: how the drug company withheld important analyses
  2. Cohen Deborah. Concerns over data in key dabigatran trial
  3. Charlton Blake, Redberg Rita. The trouble with dabigatran
  4. Moore Thomas J, Cohen Michael R, Mattison Donald R. Dabigatran, bleeding, and the regulators

Τυποποιημένα πακέτα τσιγάρων. Δουλεύουν, στην Αυστραλία!

Όπως ανακοίνωσε η Αυστραλιανή κυβέρνηση και αναπαράγεται σε πολλά ιατρικά περιοδικά, όπως στο BMJ για παράδειγμα, ο αριθμός των καπνιστών στην Αυστραλία μειώθηκε σημαντικά (κατά 15%) μετά την υιοθέτηση τυποποιημένων πακέτων τσιγάρων. Οι Βρετανοί δείχνουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τα αποτελέσματα αυτά καθώς η κυβέρνησή τους διενεργεί διαβούλευση αυτήν την περίοδο για το εάν θα υιοθετήσει το μέτρο των τυποποιημένων πακέτων. Καλό θα ήταν να δείχναμε κι εμείς ενδιαφέρον αλλά όπως ξέρουμε αυτό που θα συμβεί είναι ότι θα είμαστε οι τελευταίοι στην Ευρώπη που θα υιοθετήσουμε αυτό το μέτρο. Πάντως αν θέλουμε πραγματικά να πρωτοστατήσουμε στο θέμα του καπνού υπάρχει ακόμη τρόπος: Να το κάνουμε παράνομο, με έναν νόμο και σε ένα άρθρο όπως θα έλεγε κι ο Σύριζα. Μόνο έτσι θα προστατευθούν πραγματικά οι μέλλοντες καπνιστές και οι οικογένειές τους. Όσο για τους τρέχοντες, θα βρεθεί κάποιος τρόπος να καλυφθεί η ανάγκη τους για νικοτίνη. Σιγά το δύσκολο. Μπορεί να ακούγεται απίθανο να γίνει, πάντως είναι το σωστό και θεωρητικά μόνο αυτό θα έπρεπε να μετράει!

Niacin και καρδιαγγειακός κίνδυνος. Πόσες φορές πρέπει να το δούμε μέχρι να το πιστέψουμε;

Δημοσιεύθηκε επιτέλους στο NEJM η μελέτη HPS2-THRIVE (η μελέτη είχε ήδη παρουσιαστεί στο ACC από το 2013), η οποία έδειξε ότι η προσθήκη νικοτινικού οξέος (αλλιώς niacin ή βιταμίνη B3) στην αγωγή με στατίνη σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο δεν μειώνει τον κίνδυνο για αγγειακά επεισόδια ενώ παράλληλα αυξάνει τον κίνδυνο για σοβαρές παρενέργειες. Αυτό το έργο το έχουμε ξαναδεί από το 2011 (στην μελέτη AIM-HIGH) αλλά φαίνεται σε κάποιους αρέσει ιδιαιτέρως και το παίζουν σε επανάληψη!

Εστιασμένη αναθεώρηση Αμερικάνικων κατευθυντήριων οδηγιών για την Διάγνωση και Αντιμετώπιση ασθενών με Σταθερή Ισχαιμική Καρδιοπάθεια

Στο τρέχον τεύχος του Circulation δημοσιεύεται μία περιορισμένη αναθεώρηση των Αμερικάνικων οδηγιών του 2012. Οι αλλαγές είναι οριακές και πιθανότατα χωρίς ουσιαστική κλινική σημασία για τους ασθενείς.

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button