Κωστής Τσαρπαλής > Διατροφή > PREDIMED: a(nother) factory of bad science in nutrition research

PREDIMED: a(nother) factory of bad science in nutrition research

clinical, not statistical, significance is always the issue
clinical, not statistical, significance is always the issue

PREDIMED: a(nother) factory of bad science in nutrition research

Η PREDIMED είναι μία πολύ μεγάλη ισπανική μελέτη με στόχο να μελετήσει τον αντίκτυπο της υιοθέτησης της μεσογειακής διατροφής στην υγεία. Η μελέτη ξεκίνησε το 2000 και τα πρώτα και βασικά αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο New England Journal of Medicine to 2013 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303…).

Από τότε μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί δεκάδες μελέτες (περίπου 200 έως σήμερα στο pubmed) με επιμέρους αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και πληθώρα editorials, commentaries, κ.ά. Μόνο η αρχική μελέτη έχει σχεδόν 1.000 αναφορές (citations) όπως φαίνεται στο site του New England Journal of Medicine. Και οι δημοσιεύσεις συνεχίζονται ακάθεκτα (μόνο τον Ιούνιο και Ιούλιο υπάρχουν άλλες 9 υπομελέτες δημοσιευμένες από τα στοιχεία της PREDIMED).

Μία από τις πρόσφατες δημοσιεύσεις που παρουσιάστηκαν ακόμη και από τα γενικότερου ενδιαφέροντος media είναι στο The Lancet Diabetes and Endocrinology, δημοσιευμένη online στις 6 Ιουνίου 2016, στην οποία παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της μελέτης σε σχέση με το βάρος και την περίμετρο μέσης.
(εδώ η μελέτη http://www.thelancet.com/…/PIIS2213-8587(16)30085…/abstract…
και εδώ το Supplementary appendix http://www.thelancet.com/…/a…/2059185365/2062241998/mmc1.pdf)

Επειδή η PREDIMED έχει παίξει πολύ μεγάλο ρόλο στην αλλαγή της στάσης μας που παρατηρείται τα τελευταία λίγα χρόνια προς το διατροφικό λίπος, το κορεσμένο λίπος, την διατροφική χοληστερόλη, και έχει επηρεάσει πολλές εθνικές και διεθνείς διατροφικές οδηγίες που έχουν δημοσιευθεί έκτοτε (όχι από μόνη της βέβαια, υπήρξαν και άλλες σχετικές μελέτες με παρόμοια κατεύθυνση – θυμίζω εδώ την σταδιακή αλλαγή μεγάλων εντύπων όπως “Butter is back” από New York Times ή “Eat Butter” από Time ήδη από το 2014), καλό είναι να έχει κανείς μία αίσθηση περί τίνος πρόκειται. Για την αρχική μελέτη μπορείτε να ψάξετε άνετα και να βρείτε σχετικά άρθρα. Εδώ, βρήκα αφορμή και χρόνο να γράψω δυο πράγματα για την πιο πρόσφατη μελέτη που αναφέρω παραπάνω (σε σχέση με το αποτέλεσμα της μελέτης στο βάρος και την περίμετρο μέσης).

Πιο συγκεκριμένα:

Στην μελέτη συμμετείχαν 7.500 άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (διαβήτη ή 3 ή περισσότερους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου), σε τρεις ομάδες των 2.500 η κάθε μία (περίπου). Στην πρώτη δόθηκαν οδηγίες να ακολουθούν μία δίαιτα μεσογειακή με άφθονο έξτρα παρθένο ελαιόλαδο (το οποίο τους δόθηκε δωρεάν από έναν από τους χορηγούς, παραγωγοί ελαιολάδου γαρ), στην δεύτερη ομοίως μία μεσογειακή δίαιτα με άφθονους ξηρούς καρπούς (οι οποίοι τους δόθηκαν δωρεάν από έναν από τους χορηγούς, παραγωγοί ξηρών καρπών γαρ), και στην τρίτη (ομάδα ελέγχου) δόθηκαν οδηγίες να ακολουθούν μία δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά.

Τι έγινε στην πράξη:

Όλες οι ομάδες είχαν αρχικά μία διατροφή υψηλή σε λιπαρά (39% των θερμίδων). Οι πρώτες δύο αύξησαν τις θερμίδες από λίπος στο 41%, ενώ η τρίτη τις μείωσε στο 37%. Παράλληλα, οι δύο πρώτες ομάδες αύξησαν λίγο τις μερίδες οσπρίων (σε βαθμό στατιστικά σημαντικό), έναντι της τρίτης, και επιπλέον η τρίτη ομάδα μείωσε ελάχιστα (αλλά πάλι σε βαθμό στατιστικά σημαντικό) τα ψάρια και τα θαλασσινά έναντι των άλλων δύο ομάδων.

Τι παρατηρήθηκε:

1. Βάρος:
Μετά από σχεδόν 5 χρόνια, όλες οι ομάδες έχασαν λιγότερο από 1kg βάρους, η ομάδα με το ελαιόλαδο έχασε 430g (οριακά στατιστικά σημαντική αλλαγή) περισσότερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ενώ η ομάδα με τους ξηρούς καρπούς έχασε 80g περισσότερο (μη στατιστικά σημαντική αλλαγή) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Σημειώνεται ότι από τους συμμετέχοντες, εκτός του ότι όλοι ήταν υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, λιγότεροι από 10% είχαν BMI <25 (δηλ. >90% του πληθυσμού ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι), δηλ. η ανάγκη μείωσης του βάρους ήταν επιτακτική.
2. Περίμετρος μέσης:
Μετά από σχεδόν 5 χρόνια, σε όλες τις ομάδες αυξήθηκε η περίμετρος μέσης, με την ομάδα ελέγχου να παρουσιάζει την μεγαλύτερη αύξηση, κατά 0.55cm περισσότερο σε σχέση με την ομάδα ελαιολάδου και κατά 0.94cm περισσότερο σε σχέση με την ομάδα με τους ξηρούς καρπούς. Σημειώνεται ότι η αρχική διάμεσος τιμή στους άνδρες ήταν 103cm ενώ στις γυναίκες ήταν 98cm (δηλ. είχαν αυξημένο κοιλιακό λίπος, increased central adiposity). Για σύγκριση αναφέρω ότι στον ορισμό του μεταβολικού συνδρόμου (μία κατάσταση αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου) χρησιμοποιείται το όριο 102cm για τους άνδρες και 88cm για τις γυναίκες για να οριστεί η αυξημένη περίμετρος μέσης. Και πάλι δηλ. η ανάγκη μείωσης του κοιλιακού λίπους και της περιμέτρου μέσης ήταν επιτακτική.

Πώς περιγράφηκαν τα αποτελέσματα:

1. “These results lend support to advice not restricting intake of healthy fats for body weight maintenance.”, από τους ίδιους τους ερευνητές στο interpretation section της μελέτης τους.
2. “High-fat Mediterranean diet does not cause weight gain, study finds”, The Guardian (με τον ίδιο τρόπο – συχνά και πιο ενθουσιώδη – και στα περισσότερα άλλα non medical media)
3. “More evidence that eating fat doesn’t make you fat. A 5-year follow-up of the Predimed study found that a calorie-unrestricted diet loaded with nuts or olive oil decreased weight and waist size compared to a low-fat control.” David Ludwig, Professor of Pediatrics, Harvard Medical School; Professor of Nutrition, Harvard School of Public Health

Σχόλια:

1. Η μελέτη διεκόπη πρόωρα κάτι που σχεδόν πάντα υπερεκτιμά τις όποιες παρατηρούμενες διαφορές μεταξύ των ομάδων.
2. Η ομάδα που ονομάστηκε low fat είχε 37% των θερμίδων από λίπος. Η low fat δίαιτα συνήθως (και αυθαίρετα βέβαια) ορίζεται ως κάτω από 30% (π.χ. από το American Heart Association) και οι whole food plant based diets όπως του Dr Dean Ornish είναι <10% σε λίπος. Όπως είναι προφανές η διαφορά μεταξύ του 37% και του <10% δεν είναι απλώς μία δραματική διαφορά σε ποσοστό λίπους (φυσικά ισχύει κι αυτό), αλλά κυρίως μία δραματική διαφορά σε διατροφικά σχήματα, μία δραματική διαφορά σε τρόφιμα. Σε καμμία περίπτωση πάντως δεν μπορεί να πει κανείς ότι είναι ίδιες όπως συμβαίνει όταν κακώς κατηγοριοποιούνται μαζί ως low fat diets.
3. Δεν σημειώνεται πουθενά ως πιθανός confounder (ως συγχυτικός παράγοντας) η σχετική αύξηση των οσπρίων, των ψαριών, ή/και των θαλασσινών στις ομάδες με την μεσογειακή διατροφή σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Μήπως έπαιξαν (και αυτές) κάποιον ρόλο;
4. Οι συμμετέχοντες ήταν όλοι υψηλού κινδύνου, με την συντριπτική τους πλειοψηφία (>90%) να είναι άνω του φυσιολογικού βάρους. Μετά από 5 χρόνια, οι παρεμβάσεις σε όλες τις ομάδες κατάφεραν να μειώσουν το βάρος κατά <1kg(!) και να αυξήσουν(!) την περίμετρο μέσης. Μπορεί σε κάποιους να μοιάζουν εντυπωσιακά αυτά τα αποτελέσματα, αλλά δεν νομίζω ότι οι ίδιοι οι συμμετέχοντες θα συμφωνήσουν. Το effect που παρατηρήθηκε είναι ξεκάθαρα εντός των ορίων του ίδιου του background noise των παραμέτρων που μελετήθηκαν, ασχέτως αν ήταν στατιστικά σημαντικό.

Εν κατακλείδι: Πήραμε 7.500 ανθρώπους, κάναμε μη σημαντικές ΚΛΙΝΙΚΑ παρεμβάσεις (βλ. αλλαγή στην σύσταση του λίπους που ήταν η βασική παράμετρος παρέμβασης) και στο τέλος είδαμε μη σημαντικές ΚΛΙΝΙΚΑ αλλαγές (βλ. βάρος και περίμετρος μέσης). Η ουσία είναι ότι οι ασθενείς σε όλες τις ομάδες είχαν υψηλή δίαιτα σε λίπος και κατέληξαν μετά από 5 χρόνια να έχουν κλινικά (ασχέτως της στατιστικής σημαντικότητας) το ίδιο μεγάλο βάρος και την ίδια μεγάλη περίμετρο μέσης που είχαν και στην αρχή. Και αντί να πούμε ότι κάναμε μια τρύπα στο νερό και στην πορεία πετάξαμε ένα κάρο χρήματα, θέλουμε να περάσουμε το μήνυμα ότι μία υψηλή σε λιπαρά διατροφή (από ελαιόλαδο ή ξηρούς καρπούς) οδηγεί σε μεγαλύτερη απώλεια βάρους σε σχέση με μία χαμηλή σε λιπαρά διατροφή (που όμως ποτέ δεν μελετήθηκε στην μελέτη). Αυτό, δυστυχώς, είναι ο ορισμός του κακού σχεδιασμού μελέτης αλλά και της μή διάκρισης του statistical versus clinical significance, και δεδομένου ότι δεν μπορώ να φανταστώ ότι οι τόσο καταξιωμένοι ερευνητές δεν γνωρίζουν την διαφορά αυτή, είναι επίσης και ο ορισμός του confirmation bias, της προσπάθειας δηλαδή να φέρουμε τα αποτελέσματα κοντά στην άποψή μας παρά την άποψή μας κοντά στα αποτελέσματα.

Εάν τα κατά τεκμήριο prestigious μέλη της επιστημονικής και ιατρικής κοινότητας νιώθουν ενθουσιασμό (όπως φαίνεται από τα γραπτά τους) από παρεμβάσεις οι οποίες σε ασθενείς υπέρβαρους και υψηλού κινδύνου οδηγούν μετά από 5 χρόνια εντατικής παρακολούθησης σε απώλεια βάρους γραμμαρίων(!) και παράλληλα σε αύξηση(!) της περιμέτρου της μέσης τους, αδιαφορώντας εξόφθαλμα για την βασική αρχή της διάκρισης μεταξύ του statistical versus clinical significance, τότε τι άλλο να πει κανείς; ίσως το μόνο που απομένει είναι να θυμίσει κανείς τι παρατηρήθηκε σε σχέση με το βάρος στην Lifestyle Heart Trial του Dean Ornish, δημοσιευμένη στο JAMA το 1998 (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=188274), με την διατροφή που και εμείς στο ιατρείο συστήνουμε ανεπιφύλακτα ως την βέλτιστη για την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου:
“Patients in the experimental group lost 10.9 kg (23.9 lbs) at 1 year and sustained a weight loss of 5.8 kg (12.8 lbs) at 5 years, whereas weight in the control group changed little from baseline.”

Δυστυχώς, όσο συνεχίζουμε να βαυκαλιζόμαστε για επιτυχίες γραμμαρίων και χιλιοστών, θα παραμένουμε χιλιόμετρα μακριά από απλούς, φθηνούς, και άμεσα διαθέσιμους τρόπους για να βοηθήσουμε πραγματικά τους ασθενείς, τους συγγενείς, και τους ίδιους μας τους εαυτούς. Πραγματικά, αυτό θέλουμε; Πραγματικά, δεν μπορούμε και δεν αξίζουμε κάτι καλύτερο;

© Kostis Tsarpalis, July 2016

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button