Κωστής Τσαρπαλής > Ιατρική > Ανάλυση Παραγόντων Κινδύνου (Risk Factor analysis)

Ανάλυση Παραγόντων Κινδύνου (Risk Factor analysis)

Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο και άλλες καρδιοαγγειακές νόσους

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) και οι καρδιαγγειακές νόσοι (ΚΑΝ) γενικότερα χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι η παθογένεσή τους είναι πολυπαραγοντική. Ως τέτοιες νόσοι, σε αντίθεση με τις λοιμώδεις ασθένειες, παρουσιάζουν την εξής ιδιομορφία: η πιθανότητα εμφάνισής τους δεν ακολουθεί τον κανόνα ‘όλα ή τίποτα’ (all or nothing), δηλ. δεν υπάρχει ένας παράγων που αν κάποιος τον έχει σίγουρα θα νοσήσει και που αν δεν τον έχει σίγουρα προστατεύεται. Πληθώρα επιδημιολογικών μελετών έχει δείξει ότι η πιθανότητα για ένα άτομο να εμφανίσει ΣΝ μεταβάλλεται ανάλογα με κάποια χαρακτηριστικά αυτού του ατόμου.

Το 1961 ο William Kannel, με βάση τα ευρήματα της μελέτης Framingham, ήταν ο πρώτος που ανεφέρθη στην έννοια των παραγόντων κινδύνου (ΠΚ) για τις καρδιοαγγειακές νόσους. Θα μπορούσε κανείς να ορίσει τους ΠΚ ως ποιοτικά ή ποσοτικά χαρακτηριστικά, τα οποία, ανάλογα με τον βαθμό έκθεσης των ατόμων σε αυτά, μεταβάλλουν την πιθανότητα εμφάνισης μίας νόσου. Έχει επικρατήσει οι ΠΚ να αναφέρονται σε παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο, ενώ παράγοντες που μειώνουν τον κίνδυνο αναφέρονται ως προστατευτικοί παράγοντες ή αρνητικοί ΠΚ. Εκ πρώτης όψεως, ο διαχωρισμός αυτός είναι αυθαίρετος και σχετίζεται με το τι θεωρεί κανείς ως σημείο αναφοράς ή αλλιώς ως αρχικό κίνδυνο. Για παράδειγμα, το κάπνισμα ή η παχυσαρκία αποτελούν ΠΚ, ενώ το μη κάπνισμα ή το φυσιολογικό σωματικό βάρος συνήθως δεν θεωρούνται προστατευτικοί παράγοντες διότι έχει επικρατήσει ως σημείο αναφοράς να θεωρείται ο αρχικός κίνδυνος στους μη καπνιστές και στα άτομα με φυσιολογικό βάρος, αντίστοιχα. Πάντως η διάκριση δεν είναι τόσο αυθαίρετη όσο φαίνεται, διότι οι παράγοντες χωρίζονται σε κινδύνου ή σε προστατευτικούς ανάλογα με την συχνότητά τους στο γενικό πληθυσμό. Έτσι, μιλάμε για το κάπνισμα, ή για την παχυσαρκία, ή για την αρτηριακή υπέρταση, καθώς η πλειοψηφία του πληθυσμού δεν καπνίζει, ή έχει (ακόμη) φυσιολογικό σωματικό βάρος, ή φυσιολογική αρτηριακή πίεση, αντίστοιχα. Πιθανότατα, καθώς η συχνότητα των παραγόντων αυτών μεταβάλλεται μέσα στο χρόνο (π.χ. αύξηση της παχυσαρκίας), να αλλάξει μαζί και το σημείο αναφοράς (π.χ. το φυσιολογικό σωματικό βάρος να θεωρείται προστατευτικός παράγων, αντί η παχυσαρκία να αποτελεί ΠΚ).

Οι ΠΚ, στην πρώτη αυτή περιγραφή από τον William Kannel, χρησιμοποιήθηκαν ως ένα μέσο πρόβλεψης της πιθανότητας εμφάνισης ΚΑΝ. Δεν ήταν αναγκαίο ο ΠΚ να έχει άμεση αιτιολογική σχέση με την εμφάνιση της νόσου (Παρ’ όλο που στην αγγλική ορολογία ο όρος (factor) προέρχεται από τα λατινικά και σημαίνει ‘αυτός που κάνει’, υπονοώντας αιτιολογική σχέση.). Πράγματι, σχεδόν 45 χρόνια αργότερα, αυτό ισχύει ακόμη• οι ΠΚ μπορεί να μην προκαλούν οι ίδιοι την νόσο αλλά να σχετίζονται στατιστικά με κάποιους άλλους, πιθανώς άγνωστους ή πιο δύσκολα μετρήσιμους παράγοντες, που αυτοί με την σειρά τους να προκαλούν την νόσο (έμμεση αιτιολογική σχέση). Το να θεωρηθεί ένας απλός ΠΚ ως αιτιολογικός παράγων απαιτεί πολλές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων και μεγάλων τυχαιοποιημέ-νων κλινικών μελετών παρέμβασης (randomized controlled clinical trials), όπου η αλλαγή στο βαθμό έκθεσης στον όποιον ΠΚ στα υποκείμενα ακολουθείται από αντίστοιχη μεταβολή και στην πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Παρά την πληθώρα από ΠΚ για ΚΑΝ, λίγοι από αυτούς είναι ξεκάθαρα άμεσα αιτιολογικοί (για παράδειγμα, όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση και οι δυσλιπιδαιμίες).

Σχηματικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι η ερευνητική μελέτη για τους ΠΚ μίας νόσου έχει έναν τελικό στόχο και δύο τρόπους προσέγγισης αυτού του στόχου: η κλινική προσέγγιση περιλαμβάνει την όσο το δυνατόν ακριβέστερη πρόβλεψη του κινδύνου ή/και της πρόγνωσης της νόσου σε ατομικό επίπεδο. Η πληθυσμιακή προσέγγιση περιλαμβάνει την ίδια διαδικασία, αλλά για όλον τον πληθυσμό (ή τουλάχιστον για μεγάλους υποπληθυσμούς που βρίσκονται στον υψηλότερο κίνδυνο). Η γνώση που αποκτάται από την ερευνητική μελέτη μπορεί να κατευθύνει την αντιμετώπιση των ασθενών (σε ατομικό επίπεδο) ή την αλλαγή πολιτικής από αρμόδιους φορείς (σε πληθυσμιακό επίπεδο). Απώτερος στόχος και των δύο προσεγγίσεων είναι η μείωση της θνητότητος και νοσηρότητος της νόσου. Τα παραπάνω φαίνονται καλύτερα στο παρακάτω σχήμα:

figure 1 from phd
Σχήμα 1. Η πρόληψη επιτυγχάνεται μέσω αλλαγών στο βαθμό που το άτομο ή ο πληθυσμός εκτίθενται στους παράγοντες κινδύνου. Η θεραπεία είναι συνήθως πιο δύσκολη για δύο λόγους: πρώτον, συνήθως – όχι, όμως, πάντα – προϋποθέτει τη γνώση της παθογενετικής σχέσης μεταξύ του παράγοντα κινδύνου και της νόσου και δεύτερον, απευθύνεται μόνο σε άτομα που νοσούν, δηλ. δρα σχετικά αργά στη φυσική ιστορία της νόσου.

Η γνώση που έχει αποκτηθεί τις τελευταίες δεκαετίες για τους ΠΚ για ΚΑΝ οδήγησε στην εξέλιξη μίας υποειδικότητος στην κλινική Καρδιολογία, αυτήν της προληπτικής Καρδιολογίας. Παράλληλα όμως, η δυνατότητα πρόβλεψης με βάση τους γνωστούς έως σήμερα ΠΚ είναι περιορισμένη. Για παράδειγμα, το 20%-25% όλων των καρδιακών επεισοδίων παρουσιάζεται σε άτομα με μόνο έναν γνωστό ΠΚ. Επίσης, ο επιπολασμός των ΠΚ σε υγιή άτομα είναι σχεδόν όσο υψηλός είναι και σε νοσούντα. Το ότι τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μεγάλο ενδιαφέρον για την ανεύρεση νέων ΠΚ προκειμένου να βελτιωθεί η δυνατότητα πρόβλεψης, δεν μπορεί να αποτελέσει έκπληξη.

Κριτήρια παραγόντων κινδύνου

Είναι προφανές πως μία ανασκόπηση των ΠΚ για ΚΑΝ πρέπει να ξεκινήσει από τα κριτήρια που πρέπει να πληρούνται από τους ΠΚ, ώστε να μπορούν να χρησιμοποιη-θούν στην πράξη. Αρκετές προσπάθειες ομαδοποίησης των κριτηρίων αυτών έχουν προηγηθεί. , Τα κριτήρια μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:

Ένας ΠΚ (ιδανικά) θα πρέπει:

  1. Να οδηγεί σε προβλέψιμα αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση ή την πρόγνωση της συγκεκριμένης νόσου. Όσοι, δηλαδή, έχουν εκτεθεί σε μεγα¬λύ-τερο βαθμό στον ΠΚ πρέπει να έχουν αυξημένο κίνδυνο (ιδανικά μάλιστα υπολογίσιμο) σε σχέση με αυτούς που έχουν εκτεθεί σε αυτόν σε μικρότερο βαθμό (ceteris paribus). Επίσης, ο αυξημένος αυτός κίνδυνος πρέπει να είναι κλινικώς (και όχι μόνο στατιστικώς) σημαντικός.
  2. Να είναι ανεξάρτητος από άλλους γνωστούς ΠΚ, δηλαδή να προσφέρει μεγαλύτερη ακρίβεια στην πρόβλεψη. Αυτό το κριτήριο, αν και επιθυμητό, δεν είναι αναγκαίο να ισχύει. Μπορεί κάποιος νέος ΠΚ να είναι ο άμεσα αιτιολογικός, με τον οποίον κάποιος άλλος, ήδη γνωστός, ΠΚ να συσχετίζεται. Εναλλακτικά, αν και μη άμεσα αιτιολογικός, μπορεί να συσχετίζεται με κάποιον άλλο γνωστό ΠΚ, αλλά η μέτρηση του νέου να παρουσιάζει πλεονεκτήματα (π.χ. πιο αξιόπιστη, λιγότερο δαπανηρή, κ.λπ. βλέπε σημείο 4 παρακάτω). Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι δυνατόν ο νέος ΠΚ να βρει χρήση στην κλινική πράξη, ακόμη και αν δεν είναι ανεξάρτητος από τον ήδη γνωστό ΠΚ.
  3. Να είναι συχνός στον πληθυσμό ενδιαφέροντος. Επίσης η νόσος να είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό (βλέπε 5).
  4. Να υπάρχει εξέταση για τον ΠΚ που να είναι αξιόπιστη, ακριβής, εύκολη, γρήγορη, χωρίς μεγάλο κόστος, αποδεκτή από τους εξεταζομένους.
  5. Να μετράται με εξέταση που έχει μεγάλη ειδικότητα (χαμηλή συχνότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων), ευαισθησία (χαμηλή συχνότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων), και προγνωστική αξία (θετική και αρνητική). Το τελευταίο εξαρτάται όχι μόνο από την εξέταση, αλλά και από τον επιπολασμό της νόσου στο γενικό πληθυσμό. Όσο πιο μεγάλος ο τελευταίος, τόσο αυξάνει η προγνωστική αξία του ΠΚ.
  6. Να μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επίπεδο πληθυσμού, δηλ. οι αναγκαίες υλικοτεχνικές υποδομές να είναι εύκολο να παρασχεθούν από την πολιτεία.

Με εξαίρεση το πρώτο κριτήριο παραπάνω, κανένα άλλο δεν μπορεί να θεωρηθεί απόλυτο, παρά μόνο επιθυμητό.

Κατηγορίες παραγόντων κινδύνου για καρδιοαγγειακές νόσους

Χάριν απλοποίησης, οι ΠΚ για ΚΑΝ έχουν ευρέως ενοποιηθεί σε κατηγορίες, ανάλογα με το πότε εμφανίστηκαν στη βιβλιογραφία, όπως είναι οι παρακάτω: κλασσικοί ή παραδοσιακοί, νέοι ή νεότεροι ή νεοεμφανιζόμενοι. Επίσης, μέσα στις κατηγορίες αυτές, οι ΠΚ έχουν περαιτέρω ομαδοποιηθεί ανάλογα με άλλα κριτήρια. Τυπικά, οι κλασσικοί ή παραδοσιακοί ΠΚ διαχωρίζονται με βάση το εάν μπορούν να μεταβληθούν, ενώ οι νεότεροι ή νεοεμφανιζόμενοι διαχωρίζονται με βάση την πιθανολογούμενη παθογενετική τους σχέση με τη νόσο. Σε ένα ερευνητικό πεδίο τόσο ευρύ και πολύπλοκο όσο αυτό, με πάνω από 1600 παράγοντες να έχουν προταθεί ως ΠΚ για ΚΑΝ, είναι προφανές ότι η οποιαδήποτε προσπάθεια κατηγοριοποίησης θα χαρακτηριζόταν από αρκετά προβλήματα. Για παράδειγμα, κάποιοι νέοι ΠΚ είναι καλύτεροι στην ικανότητα πρόβλεψης από μερικούς παλαιότερους (π.χ. CRP), κάποιοι άλλοι παλαιοί έχουν πολύ περισσότερες ομοιότητες με νεότερους (π.χ. LDL-C και αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία), ενώ κάποιοι αν και παλαιοί δεν έχουν ακόμη αποσαφηνισμένο ρόλο (π.χ. αλκοόλ). Τέλος, αν και αναφέρονται συχνά ως νεότεροι ΠΚ, κάποιοι δείκτες υποκλινικής νόσου στην πραγματικότητα είναι μάλλον νεότερες διαγνωστικές μέθοδοι παρά ΠΚ. Η προγνωστική τους αξία και παράλληλα η χρήση τους είναι σίγουρο πως θα αυξηθεί καθώς νέες μέθοδοι αναπτύσ¬σονται, οι παλαιό-τερες τυποποιούνται, το κόστος τους μειώνεται, και οι ιατροί εξοικειώνονται με τη νέα γνώση. Σχηματικά οι κατηγορίες ΠΚ φαίνονται παρακάτω. Κατόπιν, ακολουθεί μία επιγραμματική επεξήγηση της σχέσης του κάθε ενός με τις ΚΑΝ.

dfje
Σχήμα 2. Διαχωρισμός των παραγόντων κινδύνου για καρδιοαγγειακές νόσους σε κατηγορίες.
© Κωστής Τσαρπαλής 2014

1 Comment

Αφήστε μια απάντηση

Call Now Button