Τι έχω να χάσω;
Για αρχή, τον ύπνο σας και εν συνεχεία τα χρήματά σας και πιθανώς τους μαστούς σας.
Όταν ακούτε το επιχείρημα “Τι έχω(εις) να χάσω(εις);” καλό είναι να κρατάτε μικρό καλάθι (τόσο στην Πολιτική όσο και στην Ιατρική). Πρόκειται για ένα κλασσικό και εντελώς λανθασμένο επιχείρημα που χρησιμοποιείται κατά κόρον και από τους επαγγελματίες υγείας για την διενέργεια “προληπτικών”, συνήθως απεικονιστικών εξετάσεων.
Τυπικό παράδειγμα τα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) για τον καρκίνο του μαστού. Μάλιστα πρόσφατα ο τέως Υπουργός Υγείας ένοιωσε τόσο σίγουρος για την χρησιμότητα αυτού του επιχειρήματος που έφτασε στο σημείο να προτείνει (μεταξύ άλλων) την υποχρεωτική συμμετοχή των γυναικών σε προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου. Η βασική ιδέα είναι ότι αυτό θα γίνεται μέσω περιοδικής μαστογραφίας με ρήτρα συμμετοχής στο κόστος της πανάκριβης θεραπείας για τις άτυχες εκείνες γυναίκες που θα νοσήσουν μελλοντικά και δεν θα έχουν υποβληθεί στην σχετική εξέταση.
Η ιδέα μοιάζει απλή και αλάνθαστη: Αν βρούμε τον καρκίνο σε πρώιμο στάδιο θα έχουμε την ευκαιρία να δράσουμε θεραπευτικά (βλ. χειρουργείο) πριν την όποια μικρομετάσταση με στόχο την πλήρη ίαση και συνεπώς την μείωση της θνητότητος.
Ευτυχώς υπάρχει η evidence based medicine η οποία μέχρι τώρα μας δείχνει ότι δυστυχώς τα πράγματα είναι πιο πολύπλοκα. Σε μελέτη που δημοσιεύτηκε την προηγούμενη εβδομάδα στο JAMA Oncology (βλ. εδώ για full text http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx…) φάνηκε ότι η εμφάνιση προχωρημένου καρκίνου του μαστού καθώς και η θνητότητα από αυτόν δεν επηρεάστηκαν από την διάγνωση και επιθετική αντιμετώπιση πρώιμων σταδίων (DCIS -Ductal Carcinoma In Situ όπως λέγονται) νεοπλασίας του μαστού μέσω του screening (με εξαίρεση συγκεκριμένες υποομάδες υψηλότερου κινδύνου).
Στο σχετικό editorial (http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx…) οι συγγραφείς προτείνουν την αλλαγή στην θεώρηση των αποτελεσμάτων του screening, και συγκεκριμένα ότι καλό θα είναι τα πρώιμα αυτά στάδια καρκίνου να υποδηλώνουν έναν υψηλό κίνδυνο, αλλά όχι αναγκαστικά και τον τρόπο αντιμετώπισης ο οποίος θα πρέπει να εξατομικεύεται και σίγουρα να μην είναι de facto (όπως είναι τώρα) επιθετικός και με επείγοντα χαρακτήρα.
Αρκετοί άλλοι ερευνητές, με πρωτεργάτη τον H. Gilbert Welch, έχουν με πολλές μελέτες τους δείξει ότι τα προγράμματα screening καρκίνου του μαστού δεν έχουν δυστυχώς οδηγήσει σε μείωση της θνητότητος που είναι και ο βασικός στόχος, άλλωστε. Για παράδειγμα το πιο πρόσφατο άρθρο του είναι του Ιουλίου στο JAMA Internal Medicine (http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx…) και καταλήγει στο ότι το screening οδηγεί σε υπερδιάγνωση (ovediagnosis) όγκων που δεν θα προκαλούσαν κάποιο κλινικό πρόβλημα ούτως ή άλλως.
Συνεπώς πολλοί θα μπορούσαν να πουν ότι μέχρι νεωτέρας το ίδιο το πρόγραμμα του screening του καρκίνου του μαστού δεν έχει λόγο ύπαρξης, τουλάχιστον όχι σε όλον τον πληθυσμό των γυναικών ανεξαιρέτως. Θα μπορούσε κανείς να σκεφτεί μικρότερα και φθηνότερα προγράμματα που θα στόχευαν υποομάδες γυναικών υψηλότερου από τον μέσο όρο κινδύνου (βλ. οικογενειακό ιστορικό, ηλικία εμφάνισης DCIS κ.λπ.). Σε αυτούς τους ιατρούς ανήκει και ο John McDougall, ο οποίος πιστεύει δικαίως ότι θα έπρεπε να εστιάσουμε τις προσπάθειές μας σε αποδεδειγμένα αποτελεσματικές προληπτικές μεθόδους όπως η υγιεινή διατροφή (το αντίθετο της σύγχρονης δυτικής και ελληνικής δηλαδή!), βλ. ενδεικτικά https://www.drmcdougall.com/…/hot-topics/med…/breast-cancer/.
Φαντάζομαι είναι προφανές ότι στο ερώτημα “τι έχω να χάσω;”, η απάντηση είναι “πιθανώς πολλά”. Το επιμύθιο είναι ότι δεν πρέπει να πιστεύουμε άκριτα φαινομενικά αληθείς προτάσεις, αλλά καλό θα έιναι να ζητάμε να ενημερωθούμε για τις σχετικές έρευνες που αποδεικνύουν του λόγου το αληθές. Επίσης, ότι οι ιατροί των οποίων διαφέρει ο λόγος τους από τον συμβατικό δεν σημαίνει εξ ορισμού ότι δεν είναι evidence based στην πρακτική τους, συχνά μάλιστα συμβαίνει το αντίθετο. Τέλος, ότι η μελέτη και αντιμετώπιση του καρκίνου δείχνει σε κάθε βήμα να είναι πιο πολύπλοκη από την παλαιιότερη απλοϊκή θεώρηση ότι καθώς θα εξελίσσεται η Ιατρική απεικόνιση θα λύνονται και τα προβλήματά μας με γραμμική συσχέτιση.
Από ό,τι φαίνεται, στον καρκίνο του μαστού τουλάχιστον και μέχρι αυτήν την στιγμή, not everything that can be seen matters, and not everything that matters can be seen.
(c) Kostis Tsarpalis, August 2015