Φοβού τους Δαναούς και screening φέροντας

Όταν ο λαϊκισμός και η κακή επιστήμη φοράνε τα καλά τους (βλ. screening)

Την κάλυψη του κόστους της ψηφιακής μαστογραφίας απο τον ΕΟΠΥΥ ζητούν 45 γυναίκες βουλευτές (έναντι της αναλογικής που ήδη καλύπτεται).

Αξιέπαινη πρωτοβουλία! Συνεργασία διακομματική, με στόχο το κοινό καλό της υγείας όλων των γυναικών! Πιο κάτω στο κείμενο, ενημερωνόμαστε:

«…οι γυναίκες που υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο με ψηφιακή μαστογραφία, έχουν θνησιμότητα 4,7%, ενώ σε όσες δεν υποβάλλονται σε μαστογραφία, το αντίστοιχο ποσοστό ανέρχεται σε 56%.».

Άρα, θα μπορούσε να καταλήξει κανείς, ότι αν παρέχουμε το screening με ψηφιακή μαστογραφία σε 100 από τις γυναίκες που δεν την χρησιμοποιούν μέχρι τώρα (θνητότητα 56%), θα σώσουμε τις 51 (νέα θνητότητα 4,7%, δηλ. 51% μικρότερη, σε απόλυτο βαθμό!, από την αρχική).

Σωστά;

Λάθος!

Λάθος για πάρα πολλούς λόγους, έστω κι αν ο τελικός στόχος, η διάδοση μίας ψηφιακής τεχνικής απεικόνισης έναντι της αναλογικής εναλλακτικής, αλλά και η προαγωγή της υγείας του πληθυσμού μέσω προληπτικών μέτρων, με βρίσκει απολύτως σύμφωνο.

Πρώτον, σε σχέση με την αισθητική του θέματος. Δεν θα ήταν προτιμότερο να προωθηθεί αυτή η ενέργεια από τους άρρενες βουλευτές, οι οποίοι έτσι θα έδειχναν πόσο σέβονται και τιμούν την υγεία των γυναικών; Το αντίστροφο θα μπορούσε να γίνει μετά με το screening του καρκίνου του προστάτη (άλλο ένα πρόγραμμα screening με αμφισβητούμενη αποτελεσματικότητα, βλ. παρακάτω). Στο δικό μου το μυαλό είναι δείγμα μεγαλύτερου σεβασμού, ευγένειας, αλτρουισμού, αλλά και ανώτερου πολιτικού πολιτισμού, το να γυρίσει ένα τμήμα των αρρένων βουλευτών και να πιέσει για να «κάνουμε περισσότερα για την υγεία των γυναικών της ζωής μας» παρά κάποιες γυναίκες να πιέζουν για να «κάνουμε περισσότερα για την υγεία τη δική μας». Αντίστοιχα, ακολούθως, τι όμορφο να προωθείτο το screening για τον καρκίνο του προστάτου από γυναίκες βουλευτές, λέγοντας ότι πρέπει να προσέχουμε «τους άντρες της ζωής μας όπως προσέχουν κι αυτοί εμάς». Τώρα, αντιθέτως, η κίνηση αυτή μοιάζει με μία απλή φεμινιστική πρωτοβουλία (και μάλιστα όπως θα φανεί παρακάτω λαϊκίστικη), ενώ θα μπορούσε να είναι κάτι παραπάνω.

Δεύτερον, οι αριθμοί που αναφέρονται στο υπόμνημα είναι λίγο… misleading, to put it mildly. Συγκρίνουν δύο μη συγκρίσιμες καταστάσεις, αυτήν της χρήσης ψηφιακής μαστογραφίας έναντι της μη χρήσης μαστογραφίας. Επίσης δεν μας αναφέρουν σε ποιον πληθυσμό αναφέρονται οι αριθμοί θνητότητας (ηλικιακή ομάδα, στάδιο καρκίνου, κ.ο.κ.) και από ποιες δημοσιευμένες μελέτες έχουν αντληθεί (για να μπορέσει κανείς να τις αξιολογήσει όπως τους αξίζει). Δεδομένου ότι τώρα, ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει την αναλογική μαστογραφία, δεν θα έπρεπε να μας αναφέρουν τα στοιχεία σύγκρισης μεταξύ των δύο αυτών μεθόδων; Τα στοιχεία αυτά υπάρχουν, είναι δημοσιευμένα σε έγκυρα περιοδικά, και δείχνουν ότι η ψηφιακή και η αναλογική μαστογραφία δεν έχουν διαφορά στην συνολική διαγνωστική ακρίβεια, εκτός από συγκεκριμένες υποομάδες γυναικών όπου πράγματι η ψηφιακή υπερτερεί (γυναίκες κάτω των 50 ετών, πυκνοί ακτινολογικά μαστοί, γυναίκες πριν ή γύρω από την εμμηνόπαυση).

Επιπλέον, οι πιο επίσημες και αξιόπιστες έρευνες και δημοσιεύσεις στο θέμα (βλ. εδώ και εδώ καθώς και επίσης την σημείωση στο τέλος του άρθρου) της αποτελεσματικότητος προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, σε Χώρες οργανωμένες όπως οι ΗΠΑ, δείχνουν ότι το screening για τον καρκίνο του μαστού είναι μάλλον αναποτελεσματικό, και κυρίως οδηγεί στο φαινόμενο της υπερδιάγνωσης (overdiagnosis), της διάγνωσης δηλ. όγκων οι οποίοι εν συνεχεία «πάνε καλά» με την θεραπεία που προσφέρεται (συνήθως χειρουργείο), όχι γιατί βοήθησε το χειρουργείο (ή η όποια άλλη θεραπεία), αλλά αντιθέτως γιατί θα πήγαιναν καλά ούτως ή άλλως, ακόμη κι αν δεν είχαν διαγνωστεί ποτέ. Γι’ αυτό ενώ μέχρι τώρα υπάρχει μεγάλη συσχέτιση μεταξύ του screening και της διάγνωσης του καρκίνου του μαστού (δηλ. όσο ψάχνεις βρίσκεις), αντίθετα, δυστυχώς, δεν υπάρχει συσχέτιση με το screening και την θνητότητα από τον καρκίνο του μαστού (δηλ. όσο ψάχνεις δεν ζεις περισσότερο). Γι’ αυτό έγραφα πέρυσι («Τι έχω να χάσω;») σε σχέση με τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού: «Τι έχω να χάσω; Για αρχή, τον ύπνο σας και εν συνεχεία τα χρήματά σας και πιθανώς τους μαστούς σας…»

Είναι προφανές ότι, το κείμενο αυτό των γυναικών βουλευτών έχει συνταχθεί από συγγραφέα (ιατρό;) που είτε έχει στόχο να παραπλανήσει είτε έχει ο ίδιος παραπλανηθεί (ή και τα δύο φυσικά). Κι όμως, ακόμη και αυτό δεν προκαλεί έκπληξη, καθώς είναι γνωστό ότι, οι ιατροί δεν μπορούν να κατανοήσουν τα αποτελέσματα πολλών από τις εξετάσεις που οι ίδιοι ζητούν σε καθημερινή βάση. Πάλι πριν περίπου ένα χρόνο, έγραφα ένα κείμενο (“The difference between Doctors and Boys is in the price of their toys. Or is it?”) με αφορμή μία μελέτη σχετική με το θέμα που απασχολεί τις βουλευτίνες μας (μαστογραφία), όπου φάνηκε ότι οι κατ’ εξοχήν ειδικοί ιατροί (γυναικολόγοι) δεν ήξεραν πώς να αξιολογήσουν το αποτέλεσμα της εξέτασης της μαστογραφίας σε βαθμό 80% (μόνο 20% απαντούσε σωστά στο ερώτημα «Ποια η πιθανότητα μία γυναίκα 50 ετών με θετική μαστογραφία στον προσυμπτωματικό έλεγχο, να έχει καρκίνο του μαστού;». Και σκεφτείτε ότι το ερώτημα ήταν πολλαπλών επιλογών και είχε τέσσερις πιθανές απαντήσεις, δηλ. ακόμη και τυχαία να απαντούσαν θα περίμενε κανείς ένα 25% επιτυχίας).

Και βέβαια, δεν μπορεί κανείς να μην σχολιάσει κάποια επιπλέον τμήματα του κειμένου, όπως όταν αναφέρονται στην αναλογική μαστογραφία:

«…Η διατήρηση αυτής της εξεταστικής μεθόδου μπορεί να έχει άμεσες επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών, αλλά και των γυναικών εκείνων που επιθυμούν να ακολουθήσουν το δόγμα της προληπτικής ιατρικής». Είναι εντυπωσιακό, σχεδόν ανατριχιαστικό ότι μιλούν για «δόγμα» προληπτικής ιατρικής, την ίδια στιγμή που υποτίθεται ότι προσπαθούν να ενθαρρύνουν την προληπτική ιατρική (ή όπως την κατανοούν έστω). Κατά σύμπτωση, γράφω και εγώ για το δόγμα στο παραπάνω κείμενο με τους γυναικολόγους: «Στην επιστήμη η αμφισβήτηση γεννά την γνώση ενώ αντίθετα η άρνηση της αμφισβήτησης γεννά το δόγμα.» Και είναι προφανές αλλά και λυπηρό ότι το υπόμνημα αυτό των βουλευτών από δόγμα εκπορεύεται και σε δόγμα παραπέμπει.

Και εν συνεχεία, στο κείμενο των βουλευτών αναφέρεται:

«…Γίνεται σαφές ότι η ψηφιακή μαστογραφία συμβάλλει στην καλύτερη απεικόνιση της νόσου και στην έγκαιρη διάγνωση αυτής έτσι ώστε: α) να είναι μικρότερες οι χειρουργικές επεμβάσεις, β) λιγότερες οι συμπληρωματικές θεραπείες και γ) να επιτυγχάνεται εξοικονόμηση χρημάτων για τα ασφαλιστικά ταμεία, το κράτος αλλά και τις ίδιες τις ασθενείς, καθώς εκείνες δεν θα χρειαστεί να υποβληθούν σε πολυδάπανη νοσηλεία, ενώ παράλληλα δεν θα παροπλιστούν εργασιακά, παραμένοντας στο ενεργό εργασιακό δυναμικό της χώρας με ό,τι θετικό αυτό συνεπάγεται, όπως η συνέχιση της καταβολής των ασφαλιστικών τους εισφορών, η αποφυγή πρόωρων συνταξιοδοτήσεων λόγω ασθενείας και λήψης επιδομάτων ασθενείας…»

Λυπάμαι που θα το πω, αλλά ΤΙΠΟΤΑ από όλα αυτά που αναφέρουν δεν είναι καθόλου σαφές (όπως λένε) ότι ισχύει, τόσο για την ίδια την μαστογραφία, πόσο μάλλον για την μαστογραφία την ψηφιακή έναντι της αναλογικής. Το αντίθετο μάλιστα. Η υπερδιάγνωση οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια σε περισσότερες επεμβάσεις, με περισσότερες συμπληρωματικές θεραπείες, μεγαλύτερη ανάγκη για διαχρονική παρακολούθηση, και συνολικά μεγαλύτερο κόστος για τα ταμεία συλλογικά αλλά και για το ατομικό/οικογενειακό πορτοφόλι των φορολογουμένων. Και όλα αυτά αφορούν σε Χώρες με οργανωμένα προγράμματα screening όπου συνήθως ο έλεγχος γίνεται κάθε τρία χρόνια σε γυναίκες 50 έως 70 ετών. Στην Ελλάδα, όπου οι γυναίκες λαμβάνουν οδηγία από τους ιατρούς τους να υποβάλλονται σε μαστογραφία ετησίως και από πολύ μικρότερη ηλικία (γιατί είπαμε άλλωστε, «τι έχω να χάσω;»), είναι προφανές ότι οι αρνητικές αυτές παρενέργειες θα ήταν (αν τις είχαμε μετρήσει) πολύ μεγαλύτερες. Και δεν ξεκινώ καν την σοβαρότατη συζήτηση για το συναισθηματικό κόστος που προκαλεί η υπερδιάγνωση στο άτομο και την οικογένειά του.

Είναι καιρός να κατανοήσουμε ότι η προσυμπτωματική διάγνωση (screening) είναι διαφορετική από την πρόληψη. Ενώ η πρόληψη είναι πάντα μία έννοια θετική, το screening μπορεί να είναι θετικό μπορεί και όχι. Πρέπει να αποδειχτεί κατά περίπτωση. Και δυστυχώς, όσο σημαντικές και αν είναι οι προσπάθειες πρώιμης διάγνωσης, οι προσπάθειες πραγματικής πρόληψης (δηλ. μη εμφάνισης της νόσου) είναι αυτές που δρουν πολύ νωρίτερα στην φυσική ιστορία της νόσου και σχετίζονται με επιλογές στον τρόπο ζωής. Και ως τέτοιες, έχουν κάποια ασύγκριτα οφέλη σε σχέση με το screening, όπως σαφώς μικρότερο κόστος και σαφώς καλύτερα τελικά αποτελέσματα (νοσηρότητας και θνητότητας). Ενδεικτικά αναφέρω τις ενέργειες προώθησης της πρακτικής του μακροχρόνιου θηλασμού (πέραν των αυτονόητων 6 μηνών του αποκλειστικού θηλασμού), μία πρακτική που είναι φθηνή (φθηνότερη από την εναλλακτική της φόρμουλας), πιο υγιεινή (και φυσικά συσχετίζεται και με μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού) για την μαμά και το παιδί, και έχει πολλαπλές άλλες (και μόνο θετικές, βλ. δεσμό μεταξύ μαμάς και παιδιού) «παρενέργειες». Εδώ όμως, ακόμη αμφισβητείται το δικαίωμα της θηλάζουσας να θηλάζει δημοσίως… Παιδικά πράγματα δηλαδή!

Και επειδή πολλοί θα αναρωτηθούν γιατί αντιπαραθέτω αυτές τις δύο επιλογές και δεν κάνουμε και το ένα (screening) και το άλλο (εξ αρχής πρόληψη μέσω του τρόπου ζωής), καλό είναι να θυμίσουμε ότι οι πόροι (υλικοτεχνικοί, ανθρώπινο δυναμικό, κ.λπ.) κάθε συστήματος (οικογένειας, πόλης, περιφέρειας, χώρας) είναι περιορισμένοι (εδώ ένα παλαιότερο σχετικό κείμενό μου με τίτλο “Cancer dynamics and money talk”). Αυτό σημαίνει ότι – εξ ορισμού – κάθε ευρώ που πάει σε μία ενέργεια δεν πάει σε μία άλλη. Για παράδειγμα, στην πρόταση των βουλευτών δεν ενημερωνόμαστε για το πόσος είναι ο προϋπολογισμός της πρότασής τους, από ποιο άλλο πρόγραμμα θα κοπούν τα αντίστοιχα κονδύλια (γιατί υπενθυμίζω ότι τα λεφτόδεντρα τελείωσαν), με τι κόστος θα πρέπει ο ΕΟΠΥΥ να αποζημιώνει την κάθε εξέταση (υποθέτω μεγαλύτερο από αυτό της αναλογικής μαστογραφίας, γιατί όμως;), πόσο συχνά θα πρέπει οι γυναίκες να ελέγχονται, ποιες ομάδες γυναικών (όλες; συγκεκριμένες ηλικίες; με συγκεκριμένο ιστορικό;), και φυσικά, το κυριότερο, ποιος θα είναι αυτός που θα οργανώνει και θα αξιολογεί το συνολικό πρόγραμμα του screening. Ποιός, δηλαδή, θα είναι αυτός που θα ενημερώνει τις γυναίκες για τον προγραμματισμένο έλεγχο, θα κρατά στατιστικά για τον βαθμό υιοθέτησης του προγράμματος, και στο τέλος θα μελετά και θα δημοσιεύει τα αποτελέσματα του προγράμματος ώστε να μπορεί αναλόγως να βελτιωθεί/τροποποιηθεί (π.χ. μείωση στη θνητότητα και πόσο, κόστος προγράμματος, παρενέργειες όπως ψευδώς θετικά αποτελέσματα και κόστος αυτών όπως κακώς χορηγηθείσες θεραπείες, χαμένες εργατοώρες, μείωση στην ποιότητα ζωής, κ.ο.κ.) ;

Δεν αμφισβητώ τις καλές προθέσεις των βουλευτών. Κάθε άλλο. Απλά λέω ότι τέτοια θέματα που είναι αρκετά εξειδικευμένα, καλό θα ήταν να τα χειρίζονταν οι αρμόδιοι ειδικοί του Υπουργείου Υγείας, φυσικά και με την συνδρομή επιστημόνων και επιστημονικών συλλόγων. Αυτοί είναι οι αρμόδιοι να εισηγούνται τέτοιου είδους αιτήματα στον Υπουργό Υγείας. Αντιθέτως, όταν οι βουλευτές παίρνουν τον ρόλο του ειδικού στηριζόμενοι μόνο στις καλές τους προθέσεις, ανοίγει η πόρτα για την εμφάνιση του λαϊκισμού και της επονομαζόμενης κακής επιστήμης (bad science). Και άπαξ και η πόρτα ανοίξει, ξέρουμε ότι είναι πολύ δύσκολο να κλείσει (άντε τώρα ο Υπουργός Υγείας να πει Όχι στο αίτημα, δεν θα έχει πολιτικό κόστος; Εσείς τι λέτε;).

Καλό είναι λοιπόν να είμαστε (ή κάποια στιγμή έστω να γίνουμε) απαιτητικοί ότι τα ευρώ μας συλλογικά (βλ. προϋπολογισμός Υπουργείου Υγείας) δεν τα σπαταλάμε μόνο για καλές προθέσεις, αλλά και για καλά αποτελέσματα. Απλά οι καλές προθέσεις δεν είναι αρκετές την σήμερον ημέρα. Χρειαζόμαστε κάτι καλύτερο. Και μπορούμε κάτι καλύτερο!

Μέχρι τότε, δυστυχώς, τέτοιες φαινομενικά αξιέπαινες πρωτοβουλίες των βουλευτών μας απλά θα μας υπενθυμίζουν το πόσο πολύ δρόμο και προς πόσες πολλές και διαφορετικές κατευθύνσεις έχουμε να διανύσουμε ακόμη.

Μέχρι τότε, απλά θα σκέφτομαι ότι τέτοιες ενέργειες καταλήγουν σε money NOT well spent. Γιατί, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, στο screening του καρκίνου του μαστού, ακόμη και με την πιο εξελιγμένη απεικόνιση της ψηφιακής μαστογραφίας, και παραφράζοντας μία φράση που συχνά αποδίδεται στον Einstein, φαίνεται ότι,

“Not everything that can be seen matters, and not everything that matters can be seen…”.

© Kostis Tsarpalis, October 2016

Σημείωση: Αντιγράφω δύο μικρά αποσπάσματα από το Cochrane.org (ό,τι πιο επίσημο επιστημονικά στα systematic reviews) και από το review με τίτλο “Screening for breast cancer with mammography” (το άρθρο είναι ένα από τα αναφερόμενα με link και παραπάνω):
“If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings.”

και:
“Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosis than in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers with screening.”

© Kostis Tsarpalis, October 2016