Κωστής Τσαρπαλής > Ιατρική > Ελευθερία επιλογής, προστασία πληθυσμού, και θέματα υγείας: από τις λεπτομέρειες στην εκπαίδευση.

Ελευθερία επιλογής, προστασία πληθυσμού, και θέματα υγείας: από τις λεπτομέρειες στην εκπαίδευση.

Το δικαίωμα στην ελευθερία επιλογής είναι υψίστης σημασίας σε όσους θεωρούν τους εαυτούς τους φιλελεύθερους (φαντάζομαι όλους;). Το δικαίωμα αυτό συχνά συγκρούεται με την υποχρέωση της πολιτείας να προστατεύει τους (περισσότερους) πολίτες από προβλέψιμους και σημαντικούς κινδύνους. Πουθενά δεν είναι αυτή η σύγκρουση πιο εμφανής και δεν ξεσηκώνει θύελλα αντιδράσεων υπέρ της μίας ή άλλης άποψης από τα θέματα που αφορούν στην υγεία. Τα παραδείγματα που μπορεί να σκεφτεί κανείς είναι πολλά, αλλά αυτά που ξεσηκώνουν τα πάθη είναι κυρίως το κάπνισμα και τα εμβόλια.

Κάπνισμα

Στο θέμα του καπνίσματος πολλοί είναι αυτοί (κυρίως καπνιστές, αλλά όχι μόνο) οι οποίοι θεωρούν ότι η νομοθεσία που το ελέγχει/περιορίζει, όπως η απαγόρευσή του σε δημόσιους κλειστούς χώρους, περιορίζει το δικαίωμά τους να επιλέξουν ελεύθερα πού και πώς θα πιούν τον καφέ τους. Από την άλλη, οι υποστηρικτές του πιο παρεμβατικού κράτους πιστεύουν ότι τέτοιοι περιορισμοί της ελευθερίας των λίγων είναι θεμιτοί στην προσπάθεια προστασίας των πολλών.

Οι περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες έχουν πλέον νομοθεσία όπου το κάπνισμα έχει απαγορευθεί σε κλειστούς δημόσιους χώρους. Τα οφέλη στην υγεία που έχουν συνοδεύσει τέτοιες πρωτοβουλίες είναι μετρήσιμα, σημαντικά, και άμεσα. Για παράδειγμα στις περισσότερες μελέτες έχει φανεί σημαντική μείωση στα εμφράγματα (ενδεικτικά περίπου 15% στον πρώτο χρόνο, 30% στην τριετία, ακόμη και περισσότερο αργότερα), στα εγκεφαλικά, στις κρίσεις παιδικού άσθματος που οδηγούν σε νοσηλεία, κ.ά., κυρίως σε ομάδες μη καπνιστών. Επιπλέον, οι στατιστικές δείχνουν ότι τετοιες πρωτοβουλίες έχουν βοηθήσει μέρος των καπνιστών στο να επιτύχουν να διακόψουν το κάπνισμα (ή να μειώσουν την έκθεσή τους στον καπνό). Με λίγα λόγια, στην σύγκρουση συμφερόντων που αναφέρεται παραπάνω, η πολιτεία έχει ταχθεί με το μέρος του ελέγχου/περιορισμού για την προστασία από το παθητικό κάπνισμα αλλά και την δημιουργία ενός περιβάλλοντος που ενθαρρύνει την διακοπή, και έχει να δείξει απτά αποτελέσματα. Και βέβαια, το όφελος στην υγεία συνεπάγεται και μειωμένο κόστος για υπηρεσίες υγείας αλλά και αυξημένη παραγωγικότητα. Οι αρνητικές αυτές εξωτερικότητες προς το παρόν επιβαρύνουν (σχεδόν) το σύνολο του πληθυσμού αντί να εντάσσονται πλήρως στην τιμή του τσιγάρου που επιλέγει κανείς να καπνίσει.

Εμβόλια

Ας πάρουμε τώρα τα εμβόλια. Εδώ η σύγκρουση είναι μεταξύ της ελευθερίας επιλογής των γονιών στο να μην εμβολιάσουν τα παιδιά τους (για τον όποιον λόγο, δεν έχει σημασία) και στην υποχρέωση της πολιτείας να προστατεύσει τα παιδιά από παιδικές ασθένειες που μπορούν να αποφευχθούν μέσω του εμβολιασμού. Ο κυριότερος στόχος, αυτός της δημιουργίας της λεγόμενης ανοσίας της αγέλης (herd immunity), μπορεί να επιτευχθεί ακόμη κι αν κάποιο ποσοστό γονιών επιλέξουν τον μη εμβολιασμό. Πράγματι, αυτή είναι η κατάσταση στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες. Το ποσοστό των μη εμβολιασμένων παιδιών είναι τόσο μικρό ώστε να διατηρείται στην διάρκεια του χρόνου (για την πλειονότητα των νόσων) αυτή η πληθυσμιακή ανοσία. Με λίγα λόγια, ο κυριότερος στόχος επιτυγχάνεται απλά και μόνο με την ενημέρωση του κόσμου αλλά και με την προώθηση των προγραμμάτων εμβολιασμού μέσω των υπηρεσιών υγείας. Φυσικά, αν η ανοσία της αγέλης απειλείται τότε το δίλημμα είναι μάλλον πιο απλό.

Όμως, κάποιοι θεωρούν ότι ο εμβολιασμός πρέπει να είναι υποχρεωτικός και να συνοδεύεται και από κυρώσεις σε όποιον γονιό δεν τον ακολουθεί ακόμη και υπό συνθήκες πληθυσμιακής ανοσίας. Κι αυτό γιατί σε ένα ενδεχόμενο ξέσπασμα μίας νόσου, τα μη εμβολιασμένα παιδιά θα είναι τα πιο απροστάτευτα. Δίνουν με λίγα λόγια προτεραιότητα στην μεγιστοποίηση της προστασίας των παιδιών από την νόσο (πέραν και επιπλέον της προστασίας από την ανοσία της αγέλης) έναντι του δικαιώματος των γονιών να αξιολογήσουν οι ίδιοι τον κίνδυνο και τα οφέλη από τον προτεινόμενο εμβολιασμό (ακόμη κι αν το κάνουν λανθασμένα). Θεωρούν ότι η επιλογή των γονιών δεν πρέπει να γίνει σεβαστή δεδομένου ότι με τις επιλογές τους θέτουν όχι τον εαυτό τους αλλά κάποιον άλλον (τα παιδιά τους) σε κίνδυνο. Όμως, αν η ανοσία της αγέλης είναι διασφαλισμένη, σε αντίθεση με το κάπνισμα παραπάνω, ο περαιτέρω περιορισμός θα οδηγήσει σε πολύ μικρότερα πληθυσμιακά οφέλη υγείας (στην μείωση των λίγων μεμονωμένων κρουσμάτων). Αξίζει τον κόπο να μειωθεί το δικαίωμα των γονιών στην ελεύθερη επιλογή για ένα τέτοιο μικρό (σε πληθυσμιακό επίπεδο) όφελος; Πιθανότατα δεν υπάρχει μία σωστή απάντηση, αλλά η αναφορά σε άλλα παραδείγματα υγείας μπορεί ίσως να βοηθήσει να αντικειμενικοποιήσουμε (όσο γίνεται) τα κριτήρια με τα οποία μελετάμε το ζήτημα.

Φυσικός τοκετός και καισαρική τομή

Τα οφέλη στην υγεία του παιδιού από έναν φυσικό τοκετό είναι σημαντικά και μετρήσιμα έναντι της καισαρικής τομής (τόσο βραχυ- όσο και μέσο- μακροπρόθεσμα). Μέχρι τώρα, δεν γνωρίζω να υπάρχει στον δημόσιο διάλογο η άποψη υπέρ της υποχρεωτικής προσπάθειας φυσικού τοκετού εκεί όπου δεν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη. Το αντίθετο, θεωρούμε ότι η έγκυος έχει αναφαίρετο δικαίωμα στην επιλογή του τρόπου που θα γεννήσει αφού ενημερωθεί και αξιολογήσει η ίδια τα υπέρ και τα κατά. Ακόμη και εκεί όπου η καισαρική επιλέγεται χωρίς κάποια ιατρική ένδειξη. Το δικαίωμα στην αυτοδιάθεση του σώματος της εγκύου φαίνεται ότι υπερτερεί έναντι της προστασίας του παιδιού από τους μικρούς αλλά υπαρκτούς και γνωστούς κινδύνους στην υγεία που συνεπάγεται η καισαρική έναντι της φυσικής γέννας. Και πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι, σε αντίθεση με τον εμβολιασμό όπου φαίνεται ότι το ποσοστό των ανεμβολίαστων παιδιών είναι μικρό (οι αριθμοί κρουσμάτων είναι πράγματι πολύ μικροί), οι ιατρικώς μη ενδεδειγμένες καισαρικές αφορούν σε πολύ περισσότερες γέννες και άρα παιδιά, άρα είναι λογικό να σκεφτεί κανείς ότι ίσως πρόκειται για ένα μεγαλύτερο πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Μητρικός θηλασμός

Ο αποκλειστικός θηλασμός του νεογέννητου για τους πρώτους έξι μήνες της ζωής, αλλά και ο μακροχρόνιος θηλασμός πέραν αυτού του διαστήματος, συνεπάγεται οφέλη σημαντικά και μετρήσιμα έναντι της επιλογής του ξένου γάλακτος (φόρμουλας ή απλού ζωικού μετά το έτος). Μέχρι τώρα, δεν γνωρίζω να υπάρχει στον δημόσιο διάλογο η άποψη υπέρ του υποχρεωτικού θηλασμού. Το αντίθετο, όπως με τον τοκετό, θεωρούμε το δικαίωμα της νέας μαμάς στην αυτοδιάθεση του σώματός της υπέρτερο της προστασίας του παιδιού από τους υπαρκτούς κινδύνους στην υγεία που συνεπάγεται η επιλογή να μην θηλάσει. Και πάλι πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι, σε αντίθεση με τον εμβολιασμό, και εδώ (ακόμη περισσότερο μάλιστα) ο αριθμός των γυναικών (και άρα των παιδιών) που δεν θηλάζουν χωρίς κάποιον ιατρικό λόγο είναι μεγαλύτερος από αυτόν των γονιών που δεν εμβολιάζουν τα παιδιά τους, άρα μιλάμε πάλι μάλλον για ένα μεγαλύτερο πρόβλημα δημόσιας υγείας.

Παιδική διατροφή

Τέλος, ας πάρουμε ένα θέμα που αφορά ακόμη περισσότερο στην υγεία των παιδιών από όλα τα παραπάνω. Αυτό της παιδικής διατροφής. Και εδώ, κανείς από όσο γνωρίζω δεν ισχυρίζεται ότι πρέπει τα παιδιά υποχρεωτικά να ακολουθούν (έστω εν μέρει) κάποιες συγκεκριμένες διατροφικές οδηγίες. Για παράδειγμα, κανείς δεν ισχυρίζεται ότι οι γονείς πρέπει υποχρεωτικά να δίνουν στα παιδιά τους >5 μερίδων φρούτων ή λαχανικών ημερησίως όπως λένε οι περισσότερες ιατρικές οδηγίες ή ότι πρέπει να απαγορεύεται η κατανάλωση κόκα κόλας, σουβλακίων, αλλαντικών, κροκετών, μπέργκερς, επιδορπίων, κρουασάν, τηγανιτών, και άλλων τροφών που εντάσσονται αναμφισβήτητα στις επονομαζόμενες junk τροφές. Αντιθέτως, θεωρούμε ότι είναι δικαίωμα του γονιού να επιλέξει την διατροφή του παιδιού και η πολιτεία περιορίζεται στον ρόλο της ενημέρωσης και ενθάρρυνσης μίας υγιεινής διατροφής (κάτι που κάνει πολύ πλημμελώς, αν θέλει να το πει κανείς ήπια). Και εδώ, πολύ περισσότερο μάλιστα από όλα τα προηγούμενα παραδείγματα, πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν ότι οι ανθυγιεινές επιλογές στην διατροφή των παιδιών και ο συνεπαγόμενος κίνδυνος στην υγεία τους είναι γνωστός, μετρήσιμος, και πολύ μεγαλύτερος από τον κίνδυνο των λίγων ανεμβολίαστων παιδιών (δεδομένου πάντα ενός περιβάλλοντος παρουσίας της ανοσίας της αγέλης).

Η σύγκρουση μεταξύ του δικαιώματος στην ελευθερία επιλογής από την μία, και στην προστασία του πληθυσμού μέσω περιορισμών που θέτει η πολιτεία από την άλλη, είναι ένα θέμα πολύπλοκο, δυναμικό στην διάρκεια του χρόνου, χωρίς απόλυτες και σταθερές αλήθειες. Το σίγουρο όμως είναι ότι η ποσοτικοποίηση του κινδύνου από την άσκηση του δικαιώματος της ελευθερίας επιλογής από την μία, αλλά και του πληθυσμιακού οφέλους από πολιτικές ελέγχου/περιορισμού από την μεριά της πολιτείας από την άλλη, βοηθούν στην καλύτερη αντίληψη του κάθε μεμονωμένου θέματος όπου προκύπτει τέτοια σύγκρουση συμφερόντων αλλά και στην προσπάθεια διατήρησης μίας λογικής συνέπειας όταν μελετάμε και εκφράζουμε άποψη στα θέματα αυτά.

Και φυσικά, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η έμφαση πάντα θα πρέπει να είναι στην έγκυρη ενημέρωση του πληθυσμού και στην υιοθέτηση πολιτικών που ενθαρρύνουν/διευκολύνουν την υγιεινή επιλογή (έναντι περιοριστικών επιλογών που αποτρέπουν τις ανθυγιεινές επιλογές) σύμφωνα με την υπάρχουσα ανά πάσα στιγμή επιστημονική γνώση. Κι αυτό διότι, δεδομένου ότι οι περισσότεροι άνθρωποι επιλέγουν συνήθως ορθολογικά το καλύτερο για την υγεία την δική τους και των παιδιών τους, μία τέτοια ενημέρωση αυξάνει το ποσοστό του πληθυσμού που επιλέγει αυθόρμητα/ελεύθερα την υγιεινή επιλογή, κάτι που βοηθά στο να μειωθεί η ίδια η ανάγκη υιοθέτησης πολιτικών περιορισμού και ελέγχου, και άρα στο να μειωθεί η ίδια η σύγκρουση συμφερόντων που περιγράφεται παραπάνω. Με λίγα λόγια, όπως στα περισσότερα θέματα, έτσι και στα θέματα υγείας, η εκπαίδευση είναι η λύση που εξυπηρετεί βέλτιστα τόσο το δικαίωμα στην ελευθερία επιλογής όσο και την υποχρέωση της πολιτείας να προστατεύσει την πλειονότητα του πληθυσμού. Εκεί πρέπει να στραφούν οι προσπάθειές μας. Όλα τα άλλα, αν και σημαντικά σε θεωρητικό επίπεδο, δεν θα πάψουν να είναι λεπτομέρειες.

[Το παραπάνω κείμενο πρωτοδημοσιεύτηκε στην σελίδα του ιατρείου στο facebook στις 12 Φεβρουαρίου 2017.]

© Kostis Tsarpalis, February 2017

Αφήστε μια απάντηση